第45节 肺癌
大多数肺癌起源于肺内细胞，但其他部位的肿瘤亦可转移至肺部。
肺癌在男性和女性均为最常见的恶性肿瘤，也是癌症死亡的最常见原因。
【病因】
约90%的男性患者和70%的女性患者，吸烟是最主要的原因。由于女性吸烟人数增加，女性肺癌患者逐渐增多。吸烟愈多，患肺癌的危险愈大。
少数肺癌（约10%～15%的男性患者和5%的女性患者）是由工作时吸入和接触某些物质所致。尽管肺癌通常发生于吸烟者，但石棉、放射线、砷、铬酸盐、镍、氯甲基醚、芥子气和炼焦炉放射物等与肺癌的发生有关。大气污染导致肺癌的作用尚不明确。室内氡气接触是少数患者的主要致病因素。少数肺癌尤其是腺癌和肺泡细胞癌，可发生于肺部瘢痕的患者，如结核和纤维化。
肺癌的类型
90%以上的肺癌起源于支气管，称为支气管肺癌。在组织学上可分为鳞状细胞癌、小细胞癌、大细胞癌和腺癌。
肺泡细胞癌起源于肺泡。可单个发生，但以多个部位同时发生肿瘤为多见。
少见的肿瘤是支气管腺瘤（可为癌性或非癌性）、软骨错构瘤（非癌性）和肉瘤（癌性）。淋巴瘤为淋巴系统的癌症，可起源于肺脏或扩散至肺脏。
多数其他部位的肿瘤可扩散至肺脏。发生肺转移的癌症多来源于乳腺、结肠、前列腺、肾脏、甲状腺、胃、子宫、直肠、睾丸、骨和皮肤。
【症状】
肺癌的症状取决于肺癌的类型、部位和转移的途径。通常主要症状为持续性咳嗽。慢性支气管炎患者发生肺癌后，常出现咳嗽加重。如有咳痰，痰中可带血丝。癌肿侵及血管时，可引起严重出血。
气道及其周围的肿瘤可引起气道狭窄，出现喘息。支气管阻塞可导致所供区域的肺组织发生萎陷，称为肺不张。亦可发生肺炎，出现咳嗽、发热、胸痛和呼吸困难。如果肿瘤侵及胸壁，可产生持续性胸痛。
肺癌的晚期症状包括食欲减退、体重降低和衰竭。肺癌常可引起胸腔积液，导致呼吸困难。肺内转移的患者，可出现严重呼吸困难、低氧血症和心力衰竭。
癌肿侵及颈部神经时，可引起眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、单侧面部无汗等，称为Horner综合征。肺尖部位的肺癌侵及臂丛神经，引起手臂疼痛、麻木和无力。支配声带的神经受累时，出现声音嘶哑。
癌肿直接侵及食管或邻近食管生长而压迫食管时，导致吞咽困难。偶可形成食管-支气管瘘，吞咽时食物和饮料进入肺内引起严重的咳嗽。
肺癌可侵及心脏，引起心律失常、心脏肿大或心包积液。癌肿可侵及和阻塞上腔静脉，引起胸壁静脉扩张，面部、颈部和上胸壁（包括乳房）水肿和发绀，患者出现呼吸困难、头痛、幻视、头昏和嗜睡，并在前倾位或卧位时加重。
肺癌可经血液循环转移至肝脏、脑、肾上腺和骨等部位。这种转移可发生于疾病的早期，尤其是小细胞肺癌。肝功能衰竭、神志错乱、癫痫和骨骼疼痛等症状可先于肺部症状出现，导致早期诊断发生困难。
有时肺癌可出现肺外表现，如代谢、神经和肌肉疾病（癌伴随综合征）。这些症状与肺癌的大小和部位无关，亦不表示有肿瘤胸外转移，而是由肿瘤分泌的一些物质所致，这类症状可以是肺癌的首发症状或肺癌复发的首发标志。一种癌伴随综合征，Eaton-Lamber综合征是以远端肢体无力为特征。另一种情况为炎症所致的肌肉无力和疼痛（多发性肌炎），可伴有皮肤炎症（皮肌炎）。
部分肺癌可分泌激素或激素样物质，导致激素水平异常升高。如小细胞肺癌可分泌促皮质激素引起库欣综合征，或分泌抗利尿激素引起水潴留和低钠血症。激素分泌过多可引起类癌综合征，出现潮红、喘息、腹泻和心脏瓣膜病变。鳞状细胞癌可分泌一种激素样物质引起血钙升高。其他与肺癌有关的激素综合征包括男性乳房增大（男子女性型乳房）和甲状腺激素过多（甲状腺机能亢进症）。亦可发生皮肤病变，包括前臂皮肤变黑。肺癌可引起手指和足趾的形状改变以及长骨端病变，可在X线检查时见到。
【诊断】
对存在持续性咳嗽或咳嗽加重或其他肺部症
状的患者，尤其是吸烟者，应考虑肺癌的可能。有时胸部X线发现阴影可为无症状患者提供首要线索。
胸部X线检查可检出大多数肺部肿瘤，但可遗漏较小的肿瘤。然而，X线检查显示肺部阴影，并不一定是肺癌的证据。通常需要取组织标本进行显微镜检查。有时可取痰液进行显微镜检查（称为痰液细胞学检查，或进行支气管镜检查采集标本。如果肿瘤位置较深，支气管镜无法到达，则可在CT介导下经皮肤刺入活检针采集标本，称为针刺活检。有时只能通过外科手术采取标本，称为剖胸活检（见第32节）。
CT扫描可揭示X线胸片不能显示的较小病灶。CT扫描亦可显示有无淋巴结肿大；然而，常需要进行活检区别炎症和肿瘤所致的淋巴结肿大。腹部和头部CT扫描可显示肝、肾上腺和脑等处的肿瘤转移。骨扫描可显示肺癌骨转移。由于小细胞肺癌易发生骨髓转移，有时需要进行骨髓活检。
根据肿瘤的大小、有无邻近淋巴结转移及远处转移，可对肺癌进行分期（见第164节）。肺癌的分期有助于拟定最佳治疗方案和评估患者的预后。
【治疗】
由于良性支气管肿瘤可阻塞支气管或发生恶变，一般采取手术切除治疗。但在肿瘤切除和显微镜检查之前，医师通常不能确定肺周围肿瘤的性质。
对局限于肺内的非小细胞肺癌，可采用手术治疗。大约10%～35%的肺癌患者可经手术切除病灶，但切除并不能达到治愈。对生长缓慢的孤立病灶进行手术切除，患者的5年存活率为25%～40%。存活者必须定期进行检查，因为有6%～12%的经手术治疗者发生肺癌复发。手术后继续吸烟的患者，复发率更高。
手术前，应进行肺功能检查，以确定残余肺组织能否维持足够的功能。如检查结果提示肺功能较差，则不能采用手术治疗。手术时应确定肺切除的范围，可自肺段的小部分切除至全肺切除。
有时肿瘤发生于其他部位并转移至肺脏，应在切除原发病灶后再切除肺内转移灶。这种方法极少采用，因为经该法治疗者仅大约10%的患者能存活5年或更长时间。
如果已有肺外转移或癌肿紧邻气管，或合并其他严重疾病（如严重心肺疾病），手术治疗则无益处。因患其他疾病而不能手术的肺癌患者，可考虑放射治疗。对这类患者，放射治疗不能将其治愈，但可延缓肿瘤的生长。亦可采用放射治疗以缓解骨骼疼痛、上腔静脉综合征和脊髓压迫。但是，放射治疗可引起肺部炎症（放射性肺炎），导致呼吸困难和发热，可用皮质激素如强的松治疗。对非小细胞肺癌，无特别有效的化疗方案。
由于小细胞肺癌在明确诊断时常存在远处转移，不能选择手术治疗。对这类患者，可采用化疗，有时亦可用放射治疗。约25%的患者，化疗可显著延长生存时间。对化疗效果较好的小细胞肺癌患者，采用头部放射治疗可治疗肺癌脑转移。
无论治疗与否，大多数肺癌患者存在肺功能减退。氧疗和支气管扩张剂可缓解患者的呼吸困难。多数晚期肺癌患者发生胸痛和呼吸困难，在死亡前的数周或数月内常需大剂量的麻醉药物。如果麻醉剂的剂量使用足够，则可获得较大的帮助。