第213节　鼻及鼻窦疾病

鼻的上部由骨构成，而下部由软骨构成。内部为鼻腔，由鼻中隔分为左右两部分。颅面骨含有鼻窦，鼻窦开口于鼻腔。

由于其特殊的位置，鼻部易于受伤。此外，鼻部疾病如感染、鼻出血、息肉等可影响鼻窦，发生感染，产生炎症（鼻窦炎）。

鼻骨骨折

鼻骨较其他颅面骨更易发生骨折。鼻骨骨折时鼻腔粘膜常有撕裂，致鼻出血。因粘膜及软组织迅速肿胀，骨折不易发现。鼻梁常偏向一侧；若血液聚积于鼻中隔软骨内，软骨可能感染、坏死，导致鞍鼻畸形。

【诊断和治疗】

鼻部钝挫伤后有鼻出血、疼痛，应考虑有鼻骨骨折。通常可通过触诊及X线证实诊断。确定诊断后，成人常在局麻下行鼻骨复位术，儿童应用全麻。鼻中隔的淤血应切开引流，以避免鼻中隔软骨感染、坏死。鼻骨复位后，鼻腔内用油纱条填塞，外鼻内铁夹固定。鼻中隔复位较困难者，需延期行手术矫正。

鼻中隔偏曲

鼻中隔通常是直的，但可因外伤或发育异常而偏曲。无症状的鼻中隔偏曲不需要治疗，若有鼻塞、鼻窦炎（尤其是偏曲的鼻中隔妨碍鼻窦引流时）、鼻出血，则需用手术矫正。

鼻中隔穿孔

鼻腔手术、反复挖鼻、结核病、梅毒等感染，以及铬酸烧灼等可使鼻中隔产生溃烂和穿孔。常有结痂、出血、呼吸时有吹哨音。杆菌肽软膏可减少结痂。穿孔可用面颊部或鼻腔其他部位的自身组织修补，或用人造塑料膜修补。然而，除非有很严重的鼻出血或结痂，才需要手术修补。

鼻出血

鼻出血的原因

鼻部感染

·鼻前庭炎

·鼻窦炎

鼻粘膜干燥

外伤

·反复鼻腔填塞

·鼻骨骨折

动脉硬化症

高血压

出血性疾病

·再生障碍性贫血

·白血病

·血小板减少症

·肝脏疾病

·遗传性血液病如血友病

·遗传性毛细血管扩张症

鼻出血有多种原因，但出血通常来自鼻中隔前下方的基塞尔巴赫区。该区有丰富的血管，用手指压迫鼻翼5～10分钟，通常可控制出血。若仍有出血，医生应寻找出血点，用浸有收缩血管的药物（如肾上腺素）的棉片可暂时止血。若出血停止，出血部位用硝酸银或电灼器烧灼。

若患者有出血性疾病倾向，出血点不能烧灼，因为有可能再出血。可用凡士林纱条轻轻填塞鼻腔。出血停止后，医生应确诊出血原因并进行治疗。若患者有动脉硬化和高血压，出血点可再次破裂，出血不易停止。有时应结扎供应该区的血管或行鼻后孔填塞，填塞物放置4天左右。口服抗生素可预防鼻窦和中耳感染。

遗传性出血性毛细血管扩张症常有严重的鼻出血，导致严重的贫血，不易用铁剂纠正，出血部位用皮肤移植片修补，以矫正贫血。

有严重肝脏疾病的患者有出血倾向，大量的血液吞入肠内，被细菌分解为氨，并被吸收入血，可加重病情，甚至昏迷。所以，应尽可能通过灌肠或鼻饲管吸出肠内的积血。此外，应用新霉素等抗生素预防氨中毒。若出血量多，应行输血治疗。

鼻前庭炎

鼻前庭炎是鼻前庭皮肤的感染性疾病。

鼻前庭常遭受感染。轻度感染如毛囊炎、鼻前孔结痂等。结痂脱落可有鼻出血，抗生素油膏可治疗这类感染。

鼻前庭疖常由葡萄球菌感染所致。感染可向鼻部皮肤扩散（蜂窝织炎）。口服抗生素、局部热敷（每日3次，每次15～20分钟），疖肿可自行破溃。切开引流术可使细菌通过静脉扩散至大脑，产生危及生命的并发症（海绵窦血栓性静脉炎）。

非过敏性鼻炎

非过敏性鼻炎是鼻腔粘膜的炎症性疾病，以流涕、鼻塞为特征。

鼻腔是上呼吸道最易遭受感染的部位。鼻炎可分为急性和慢性两类。

急性鼻炎 是感冒的体征。由各种病毒和细菌感染所致。若由细菌感染所致，医生应给予适当的抗生素。若为病毒感染，抗生素常无效。这两种鼻炎，口服麻黄素或鼻腔肾上腺素类药物喷雾，可使鼻粘膜血管收缩，减轻症状，可用3～4天。这些药物在药店有售。

慢性鼻炎 常由吸烟、空气污染或变应原所致，亦可能为某些感染所致，如梅毒、鼻硬结病、鼻孢子虫病、麻风病、利什曼病、芽生菌病和组织胞浆菌病。这些疾病破坏鼻部软组织、软骨及骨质。慢性鼻炎的症状有鼻阻、流涕。细菌感染所致的鼻炎常有典型的脓性分泌物和鼻出血。医生应作活检或分泌物病原微生物检查。

萎缩性鼻炎 是鼻腔粘膜萎缩、变薄、鼻腔宽大的一种慢性鼻炎。鼻腔宽大是与其他类型鼻炎的主要区别。病因不明，可能与细菌感染有关。鼻内结痂、发臭、鼻腔粘膜纤毛上皮变成鳞状上皮、嗅觉减退或消失、反复严重的鼻出血。治疗的主要目的是减少结痂，消除恶臭气味。抗生素喷雾剂喷鼻腔可杀灭细菌。雌激素、维生素A、D喷雾或口服有助于促进粘膜粘液的分泌。缩窄或封闭鼻腔的手术可减少进入鼻腔的气流，减少结痂。

血管运动性鼻炎 是以鼻粘膜血管肿胀、喷嚏、流涕为特点的慢性鼻炎。其原因不明，似乎与过敏无关。可反复发作。干燥的空气可使其症状加重，鼻粘膜颜色苍白或红色，无结痂或脓性分泌物。治疗的目的是缓解症状，但效果常不理想。增加空气湿度常有益。

鼻息肉

鼻息肉是鼻腔粘膜水肿性突起组织。

有过敏性鼻炎患者易形成鼻息肉。息肉常在鼻粘膜有感染时产生，在感染消退后消失。鼻息肉常长在鼻粘膜水肿处，如鼻窦窦口处。息肉外观似泪珠或削了皮的葡萄。

用含可的松的鼻腔喷雾剂可使息肉缩小或消失。若息肉妨碍鼻窦引流、鼻腔通气或疑有肿瘤时应行手术切除。在过敏反应或潜在的感染控制后，息肉可自行消退。可的松气雾剂可预防或延迟息肉复发。在严重的复发病例，可借助手术改善鼻窦引流或去除感染组织。

鼻息肉通常发生在鼻窦开口进入鼻腔的部位，它可阻塞鼻窦的引流，使液体积聚在鼻窦内，引起鼻窦感染。

鼻窦炎

鼻窦炎是由细菌、病毒、霉菌或变态反应所致的鼻窦炎症性疾病。

鼻窦共有四组：上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦，均可发生鼻窦炎。

鼻窦的位置鼻窦是在鼻周围的骨组织内形成的一些空腔。两侧额窦位于眉上方；两侧上颌窦在颌骨内；两组筛窦在鼻腔的两侧。两侧蝶窦（图上未标出）位于筛窦后面。

【病因】

鼻窦炎分为急性、慢性两类。急性鼻窦炎可由各种细菌感染所致。常继发于感冒之后的病毒感染。有时慢性上颌窦炎可由牙齿感染引起。感冒期间，鼻腔粘膜肿胀阻塞鼻窦窦口，窦腔内的空气吸收入血，窦腔形成负压，负压产生疼痛。这种鼻窦炎称为真空性鼻窦炎。若真空状态持续存在，窦腔内有液体渗出，为细菌感染提供营养。继而白细胞及更多的液体进入鼻窦，杀死细菌，窦腔压力增加，产生更严重的疼痛。

【症状和诊断】

急性和慢性鼻窦炎可产生相同的症状。感染的鼻窦区有肿胀、压痛。各鼻窦有自身的症状，如上颌窦炎可产生面颊部疼痛、牙痛和头痛；额窦炎有前额部疼痛；筛窦炎在两眼内眦或球后疼痛，常牵引至前额部；蝶窦炎所致头痛无固定区域，常感到前额或枕后疼痛。可能有全身症状。发热或寒战提示感染已扩散至鼻窦以外。鼻腔粘膜常充血、红肿，黄绿色脓性分泌物多。X线摄片可见窦腔模糊。所以，CT检查可以了解鼻窦感染的程度和范围。若有上颌窦炎应行牙齿摄片。

【治疗】

急性鼻窦炎治疗的目的是改善鼻窦引流，控制感染。蒸气吸入有助于鼻腔粘膜血管收缩，改善鼻窦引流。含有血管收缩剂的药物如肾上腺素可鼻内喷雾，但使用时间不宜过长。口服麻黄素药物常无明显效果。

急性、慢性鼻窦炎均可使用抗生素类药物，如羟氨苄青霉素等，但慢性鼻窦炎服用时间应较长。当药物治疗无效时，可采用手术改善鼻窦引流及去除感染组织。

鼻窦炎与免疫功能低下

在无法控制的糖尿病患者或免疫系统受损的患者，可产生严重的甚至致命的真菌感染。

毛霉病是发生于严重糖尿病患者的真菌感染。鼻腔内有黑色坏死组织，并可阻塞供应大脑的血管，产生神经症状，如头痛、失明等。医生应取感染组织在显微镜下检查，作出诊断。可采用控制糖尿病、静脉给予抗真菌药物两性霉素B治疗。

在因应用抗癌药或白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、艾滋病等疾病使免疫系统受损者，曲霉菌和白色念珠菌常是其致病的真菌感染性疾病。在曲霉菌感染时，在鼻腔和鼻窦内可产生息肉，医生应摘除息肉并作病理检查，以便作出诊断。可采用鼻窦手术或静脉给予两性霉素B等措施治疗。