第130节　尿失禁

尿失禁是尿不可控制地流出。

尿失禁可发生于任何年龄，但在不同的年龄组病因不同。随年龄增加，尿失禁的总发病率进行性增加。

大约1/3的老年人有膀胱失控，且女性为男性的2倍。疗养院中50％以上的人群有尿失禁，尿失禁是福利院内居住的老年人的一种疾病，并且可导致压迫性褥疮，膀胱和肾脏感染及抑郁。尿失禁也是令人难堪和沮丧的。

肾脏持续产生尿，尿经两条细长的管道(输尿管)流到膀胱并在此贮存。膀胱的最低部(膀胱颈)由肌肉(尿道扩约肌)环绕。此肌肉保持收缩状态以关闭将尿液排出体外的通道(尿道)，这样尿可一直贮存在膀胱中直至充满膀胱。这时，信号沿神经传至脊髓，由此再传递至脑，这时人便有了尿意，并可有意识地、自主地决定立即排尿还是暂缓排尿。当决定排尿时，尿道扩约肌松弛，使尿经尿道流出，同时膀胱壁肌肉收缩以推动尿液流出，这种推动力可通过腹壁和盆腔肌的收缩而加强以增加对膀胱的压力。

保留尿和释放尿(排尿)的整个过程是复杂的，控制排尿的能力可在此过程的不同环节和多种异常受到损害，这些破坏的后果是失去控制--尿失禁。

根据尿失禁是新近突然发生，还是逐渐发生并持续存在，可将其进行分类。突然发生的尿失禁通常表明膀胱有病变。膀胱感染(膀胱炎)是最常见的原因，其他原因包括药物的副作用，影响运动或引起精神错乱的疾病，过度饮用含咖啡因的饮料或酒，刺激膀胱或尿道的疾病，如萎缩性阴道炎和严重的便秘。持续性(慢性)尿失禁可能由于大脑、膀胱或尿道、膀胱的传入或传出神经的病变引起。这些病变最常见于老人和经绝期后的妇女。

尿失禁还可根据症状进一步分为急迫性尿失禁、张力性尿失禁或完全性尿失禁。

【病因和类型】

尿失禁的原因

急迫性尿失禁 是一种急迫想排尿的欲望伴尿不自主地流出。正常情况下，人们首次感觉到膀胱充盈后，能使尿在膀胱内暂留一段时间；反之，有急迫性尿失禁病人，通常进厕所前尿流便流出。妇女可单独患此病或同时患不同程度的张力性尿失禁(混合性尿失禁)。最常见突然起病的原因是尿路感染，但无感染的急迫性尿失禁是老年人最常见的尿失禁类型，通常无明确的原因。老人急迫性尿失禁通常的原因是膀胱的过度收缩和神经源性病变，如中风和痴呆，这些疾病可干扰大脑抑制膀胱的能力。当疾病或损伤使病人不能及时上厕所时，急迫性尿失禁就成了一种特殊的疾病。

压迫性尿失禁 是当咳嗽、极度紧张、打喷嚏、举起重物或作任何突然增加腹压的动作时不能控制的流尿。压迫性尿失禁是妇女中最常见的尿失禁类型。它可因尿道括约肌无力引起，有时也可因生孩子或盆腔手术导致尿道改变所致。绝经后妇女的压迫性尿失禁是因为缺乏雌激素，导致尿道变薄，使尿流通过尿道的阻力减少。男性如果在作前列腺切除时，损伤尿道上部或膀胱颈部，术后也可出现压迫性尿失禁。

溢出性尿失禁 是少量尿从充盈的膀胱中不自主地流出。由于慢性尿潴留膀胱扩张和失去感觉时便可发生尿溢，膀胱内压增加到一定程度，致使少量尿液滴出。物理检查时，医生可发现充盈的膀胱。

由于尿流受阻或膀胱壁肌不再能收缩，最终可能不能排尿，小孩下尿路的阻塞可因尿道口或膀胱颈的狭窄引起。成人膀胱开口处(膀胱向尿道的开口)的阻塞通常由男性前列腺增生或前列腺癌所致。阻塞较少见的原因可为膀胱颈或尿道狭窄(尿道缩窄)，它可发生于男性前列腺手术后。甚至便秘也可引起溢出性尿失禁，因为当粪便充填直肠时，其压力可传致膀胱颈和尿道。许多影响大脑或脊髓、或干扰神经传递的药物，如抗胆碱能药物或麻醉剂，都可损害膀胱的收缩力，导致膀胱扩张和溢出性尿失禁。

导致神经源性膀胱的神经功能失常也可引起溢出性尿失禁。神经源性膀胱可由许多原因引起，包括脊髓损伤和多发性硬化、糖尿病、外伤、酒精中毒或药物中毒引起的神经损伤。

完全性尿失禁 是指尿整日不停地从尿道滴出。发生于尿道扩约肌关闭不全。一些小孩由于尿道未能闭合成管状的先天畸形而发生完全性尿失禁。妇女完全性尿失禁的原因通常是在分娩过程中损伤膀胱颈和尿道；男性病人最常见的原因是手术，尤其是前列腺癌切除术损伤膀胱颈和尿道。

精神性尿失禁是因情感而非躯体疾病造成的尿失禁。这型尿失禁偶见于儿童，甚至也可见于有情感障碍的成人，小儿持续性尿床(遗尿)就是一个例子(见第257节)。当病人心情痛苦或抑郁并排除引起尿失禁的其他原因时，则应怀疑精神性尿失禁。

混合型尿失禁有时发生。例如小孩可因神经功能障碍和心理因素而引起尿失禁；男性可同时因前列腺肥大引起溢出性尿失禁和卒中引起急迫性尿失禁；老年妇女常同时患有急迫性尿失禁和张力性尿失禁。

【诊断】

通常尿失禁病人不去就医，其原因为病人过于害怕或难堪而不与医生谈论这个问题或因为病人误认为是老年化的一种正常表现。但是许多原因的尿失禁能被治愈或得以控制，尤其是早期治疗时。

常常可发现尿失禁的原因并在医生询问病史和查体后便可制定治疗计划。必须作尿液分析以确定是否有感染存在。通过超声波扫描或尿路插管(将导管插入膀胱)通常可测量排尿后膀胱的残余量(残余尿)，大量的残余尿提示梗阻或神经和膀胱肌病变。

有时需进行排尿中的特殊试验(尿动力学评价)。这些试验测量排空及充盈时膀胱的内压，对慢性尿失禁特别有用。将导管插入膀胱当经导管膀胱被水充满时，记录膀胱内压。正常情况下，压力逐渐增加。有些病人膀胱完全充盈之前，压力突然增加或急剧上升。压力上升的图形有助于医生判断尿失禁的机制及决定最佳的治疗方法。

另一种试验可测定尿流速率，这种试验有助于确定尿流是否受阻及膀胱肌是否能有力收缩而排尿。

张力性尿失禁可通过了解病史，检查女性的阴道及观察咳嗽和用力时的尿液流出情况。盆腔检查也有助于确定是否因缺乏雌激素而使尿道或阴道壁变薄。

【治疗】

最佳的治疗方案取决于对每个病人病情的仔细分析及因病情特殊性而采取不同的治疗措施。大多数尿失禁病人可治愈或使病情明显好转。

治疗通常仅需要采用简单的步骤改变病人的行为。许多病人通过行为调整技术，如规律排尿，每２～３小时一次，保持膀胱相对排空来恢复膀胱的控制功能。避免膀胱刺激物，如含咖啡因的饮料及大量饮水以阻止尿浓缩刺激膀胱。这些方法对治疗有所帮助。停用不利于膀胱功能的药物。可试用下面的特殊疗法，如果尿失禁不能通过特殊疗法完全控制，特别设计的尿失禁垫和内裤能保护皮肤及使病人保持干燥、舒适和社交活动。这些措施无伤大雅并且容易实行。

急迫性尿失禁 可通过尿意前规律排尿而终止。膀胱训练技术包括盆腔肌肉训练和生物反馈，可有明显的治疗作用。松弛膀胱的药物如溴丙胺太林、丙咪嗪、莨菪碱、羟丁宁、双环胺有效。虽然许多药物非常有效，但每种药作用不同，且均有不良反应，如松弛膀胱的药物可降低膀胱的刺激感受性及减轻尿意，但它可导致口干或尿过度潴留。有时药物的其他作用可用来治疗此病，如丙咪嗪是有效的抗抑郁药，可能对有尿失禁同时也有抑郁的病人特别有效。有的药物联合使用有效。药物治疗应随时监测并因人而异。

许多患张力性尿失禁的妇女，阴道使用雌激素软膏或服用雌激素片剂可减轻症状。治疗尿失禁的雌激素皮肤贴剂尚未进行研究。有助于增强扩约肌力的其他药物，如盐酸去甲麻黄碱或假麻黄碱应与雌激素合用。对盆腔肌肉无力的病人，锻炼盆腔肌有效，通过自学病人不易学会如何收缩这些肌肉，因此通常使用生物反馈有助于训练。护士或理疗师可帮助教会病人这些训练，这些训练包括每日反复收缩肌肉多次以使肌力增强及学会在导致尿失禁的情况下，如咳嗽时正确运用这些肌肉。尿失禁垫可用于吸收张力增强流出的少量尿。

非手术疗法无效的较重病人，可用任何抬高膀胱及加强通道的手术予以纠正。有些病人，尿道周围注射胶原有效。

前列腺肥大或其他梗阻造成的溢出性尿失禁通常需手术治疗。许多手术可用于切除部分或全部前列腺。非那甾胺这种药物常可缩小前列腺或阻止它生长，因此可避免或延期手术。松弛扩约肌的药物，如特拉唑嗪也常有效。

若病因为膀胱肌收缩无力，增加膀胱收缩的药物，如乌拉胆碱可能有效。尤其是对于能排空膀胱但又难以完全排空的病人，用手挤压下腹部，产生对膀胱的轻微压力也有效。有些病人，需行膀胱插管以引流膀胱及预防并发症，如反复感染及肾脏损害。导管可长期留置或按需要插入或拔出。

完全性尿失禁 可用多种手术方法治疗，如扩约肌不能完全关闭，可用人造扩约肌置换。

精神性尿失禁 治疗包括心理治疗，通常综合行为调整、使用唤醒小儿开始遗尿的装置或抑制膀胱收缩的药物。同时患尿失禁和抑郁的病人，抗抑郁药治疗可能有效。