第127节　尿路感染

健康人，膀胱内的尿是无菌的，即无细菌或其他感染微生物存在。将膀胱内尿排出体外的管道，即尿道，不存在感染性病原体或仅有极少病原体，不会引起感染。但是，尿路的任何部位都可受到感染，这些感染通常分为下尿路或上尿路感染。下尿路感染指的是膀胱或尿道的感染；上尿路感染指的是肾脏或输尿管的感染。

病原体通常经两个途径之一侵入尿路。迄今为止，最常见的途径为经尿路下端--男性的阴茎端开口或女性外阴的尿道开口，结果是经尿道向上扩散的上行性感染；另一可能的途径是经血源性途径直接感染肾脏。

细菌、病毒、真菌或很多寄生虫均可引起尿路感染。

细菌 下尿路--膀胱和尿道--的细菌感染十分常见。新生儿男性比女性常见，但是1岁时，女孩为男孩的10倍；约5％左右的青春期女性，在某个时期发生过尿路感染，但是青春期男性却罕见；20～50岁的人群中，尿路感染女性约为男性的50倍；50岁以上的人群，两性尿路感染均较常见，较少有性别差异。

85％以上的尿路感染，细菌来自病人自身的肠道或阴道。然而，一般情况下，侵入尿路的细菌由膀胱排空时的冲洗活动被冲刷出体外。

病毒 2型单纯疱疹病毒(HSV-2)(见第186节，189节)感染可波及男性的阴茎，也可波及女性的外阴、会阴、臀部、子宫颈或阴道。若尿道受到感染，可排尿疼痛和膀胱排空困难。

真菌：尿路的真菌(见第185节)感染最常见于留置导尿管的病人，由念珠菌属(引起念珠菌病的酵母)引起。罕见情况下，其他真菌，如引起芽生菌病(芽生菌属)或球孢子菌病(球孢子菌属)的真菌，也可感染尿路。真菌和细菌常同时感染肾脏。

寄生虫 很多寄生虫(见第184节)，包括蠕虫，均可引起尿路感染。疟疾，通过蚊子携带的原虫传播的一种疾病，可阻断肾脏的小血管并迅速破坏红细胞(溶血)，引起急性肾衰竭。滴虫病，也由原虫所致，是一种性传播疾病，病人阴道产生大量黄绿色泡沫样白带。偶尔膀胱可招致感染。男性滴虫病通常无症状，但可引起前列腺炎症(前列腺炎)。

血吸虫病 一种蠕虫感染，可以感染肾脏、输尿管和膀胱，是埃及和巴西居民中严重肾衰竭的一个常见原因。这种蠕虫可引起持续的膀胱感染，最终可能导致膀胱癌。丝虫病，一种线虫感染，若阻塞淋巴管，可引起淋巴尿(乳糜尿)。丝虫病可引起组织极度肿胀(象皮病)，可波及阴囊和双腿。

尿道炎

尿道炎是将尿从膀胱排出体外的管道--尿道的炎症。

尿道炎可由细菌、真菌或病毒引起。在女性，微生物一般从阴道侵入尿道。大多数情况下，细菌来自下段肠道，并经肛门到达阴道。男性很少发生尿道炎。性传播的微生物，如引起淋病(见189节)的淋病双球菌，性交时，从感染的一方，传播到另一方的阴道或阴茎，再漫延到尿道。男性尿道炎，淋球菌是十分常见的原因。虽然淋球菌可感染女性的尿道，但是阴道、子宫颈、子宫、卵巢和输卵管更可能受到感染。衣原体属和单纯疱疹病毒也可能性传播并能引起尿道炎。

尿路感染

细菌性尿路感染的诱因

上行性感染

·任何尿路部位梗阻（如结石）

·膀胱功能异常，不能适当排空，如神经性疾病

·输尿管和膀胱连接处活瓣性返漏，尿和细菌可从膀胱返流到肾脏

·导尿和尿路器械检查

血源性感染

·经血流的感染（败血症）

·心脏瓣膜感染（感染性心内膜炎）

【症状】

男性尿道炎通常开始具有尿道分泌物，淋球菌感染时分泌物为脓性，其他微生物感染为粘液性。尿道炎的其他症状还有尿痛、尿频和尿急，阴道感染时在酸性尿通过阴唇时也可引起尿痛。

尿道的淋球菌感染若不治疗或治疗不当最终可导致尿道狭窄。尿道狭窄增加了尿道炎的高危险性，有时会导致尿道周围脓肿形成(见第175节)。脓肿可使尿道壁外凸(尿道憩室)，憩室也可被感染。若脓肿向皮肤穿破，尿可从新形成的管道流出(尿道瘘)。

【诊断和治疗】

单凭症状尿道炎易于诊断，取分泌物标本(尿道拭子)送实验室检查，可查到感染的微生物。

治疗取决于感染的原因，细菌感染应使用抗生素；单纯疱疹病毒感染选用抗病毒药物，如阿昔洛韦。

膀胱炎

膀胱炎是膀胱的感染。

膀胱炎在女性常见，特别在生育年龄，某些妇女反复发生膀胱感染。

阴道的细菌可以侵入尿道并进入膀胱。由于性交时尿道被挫伤，妇女性交后常发生膀胱感染。罕见情况下，膀胱和阴道间的异常通道(膀胱阴道瘘)，可引起妇女复发性膀胱感染，这种感染可无其他不适。

男性膀胱感染较少见，一般开始发生累及前列腺的尿道感染，然后再波及膀胱。此外，手术时的导尿或器械使用也可引起膀胱感染。男性复发性膀胱感染最常见的原因为前列腺顽固的细菌感染(见第229节)。虽然抗生素能迅速消灭膀胱尿的细菌，但大多数抗生素进入前列腺太少，不足以根治前列腺的感染，因此停用抗生素后，前列腺中的致病菌又可重新感染膀胱。

罕见的情况下，膀胱和肠道间有异常通道(肠道膀胱瘘)，这时产气的细菌可能侵入并在膀胱内生长。这类感染尿中可产生气泡(气尿)。

【症状】

膀胱感染通常引起尿频、尿急、排尿时烧灼感和尿痛。常常病人感耻骨上及下背部疼痛。另一个症状是夜间尿频。尿液常混浊，约30％的病人有肉眼可见血尿。不经治疗症状可自然消失，有时膀胱感染无症状，仅当其他原因进行尿检查(尿分析)时才被发现。老年无症状的膀胱感染特别常见，病人可发生尿失禁(见第130节)。

膀胱的神经支配功能失常(神经源性膀胱)或有持续性留置导尿管的病人，膀胱感染可以无症状，直至肾脏感染或发生难以解释的发热时才被发现。

【诊断】

根据典型的症状，医生可作出膀胱感染的诊断。留取未被阴道或阴茎头部细菌污染的中段尿标本(见第122节)，即病人排弃首段尿，停止排尿，然后将尿排入无菌容器，尿标本在显微镜下检查是否含有红细胞、白细胞或其他物质；计数细菌；尿标本培养以鉴定细菌种类，若病人有感染，某种类型的细菌常常大量存在。

在男性，一次中段尿标本常足以作出诊断；但是女性尿标本有时受到阴道细菌的污染，为确保尿标本不受污染，常常需导尿直接获取膀胱尿标本。

找出频繁复发性尿路感染的原因是重要的。医生可进行X线检查，这种检查是先静脉注射一种不透X线的造影剂，当造影剂由肾脏排入尿中时进行摄片(见第122节)。这种X线片可提供肾脏、输尿管和膀胱的影像。排泄性膀胱造影是检查膀胱尿返流的一种很好的方法，特别适用于儿童，也可证实尿道狭窄的程度。造影时先将造影剂注入膀胱，排尿时进行摄片。逆行尿道造影系将器具直接插入尿道，注入不透X线的造影剂，然后再进行摄片。对发现两性的尿道狭窄、外凸或异常交通(瘘管)均有用。膀胱感染治疗无效时，用一种光学纤维镜(膀胱镜)直接窥视膀胱，可能有助于诊断病因。

【治疗】

老年人无症状的感染一般不需治疗。

首先，大量饮水可治愈轻度的膀胱感染，尿的冲洗作用可将很多细菌冲刷出体外，机体的天然防卫机制可消灭残存的细菌。

应用抗生素前，医生应确定病人是否有加重膀胱感染的诱因，如解剖或神经支配的异常、糖尿病或免疫系统缺陷，这些因素均降低人体抵抗感染的能力。这些诱因可能需要更积极的治疗，因这种病人一旦停用抗生素，感染就可能复发。

若感染未导致任何并发症，口服抗生素3天或甚至口服单剂抗生素通常有效。对较顽固的感染，常常口服抗生素7～10天。

一年中膀胱感染超过两次的病人，可持续口服低剂量的抗生素预防感染，每年的医疗费仅相当于1年治疗三四次感染的费用的1/4。典型的方法为口服抗生素，每日一次，每周服3次，或性交后立即服一次。

有多种药物可用于缓解症状，尤其是尿频、尿急和尿痛。有些药物，如阿托品，可解除肌肉痉挛。其他药物，如啡那吡啶，可通过缓解组织的炎症而减轻疼痛。经常碱化尿液可减轻症状，方法为将碳酸氢钠溶于水中饮用。

解除尿流的物理阻塞(梗阻性尿路疾病)或纠正易于发生感染的解剖学异常，如子宫和膀胱脱垂需采用手术治疗。用导管引流阻塞区域的尿有助于控制感染。通常术前给予一剂抗生素以降低感染向全身扩散的危险。

间质性膀胱炎

间质性膀胱炎是一种膀胱的疼痛性炎症。

因尿中未发现感染性微生物，因此这种炎症的病因尚不清楚。典型的患者为中年女性，症状尿频、尿痛，常常有显微镜下可见脓尿和血尿，偶尔可见肉眼性血尿并可能需要输血。最终的后果常是膀胱缩小。根据膀胱镜检查，发现小的表浅出血和溃疡区域可以确定诊断。已试用过很多治疗方法，但都没有特效。当病人具有不能耐受的症状，对任何治疗均无反应时，可以手术切除膀胱。

输尿管炎

输尿管是单侧或双侧连接肾脏与膀胱的管道--输尿管的炎症。

肾脏或膀胱感染的扩散是其最常见的原因。另一原因是部分输尿管神经支配缺陷引起的尿流迟缓(尿流停顿)。潜在的肾脏或膀胱感染需进行治疗，神经支配缺陷的输尿管节段需行手术切除。

肾盂肾炎

肾盂肾炎是单侧或双侧肾脏的细菌性感染。

大肠杆菌通常存在于大肠内。社区中90％的肾脏感染病人，住院病人中仅50％的肾脏感染病人由大肠杆菌引起。感染通常从生殖区上行至膀胱。在健康的尿路，通过尿流冲刷微生物出体外和输尿管至膀胱开口的关闭可阻止感染经输尿管进入肾脏。但是，任何尿流的物理性阻塞，如肾结石或前列腺肥大；尿的膀胱输尿管返流，均可增加肾脏感染的可能性。

感染也可经血流由身体其他部位带至肾脏，皮肤的葡萄球菌感染可经血流播散至肾脏。

增加肾脏感染危险性的其他情况包括妊娠、糖尿病以及降低机体抵抗感染能力的各种情况。

【症状】

肾脏感染的症状通常为突发性寒颤、发热、双侧腰部疼痛、恶心和呕吐。

约1/3肾脏感染病人也同时有下尿路感染症状，包括尿频、尿痛。可能一侧或双侧肾脏扩大和有触痛，感染侧背部的小范围区域有压痛，有时腹肌严重收缩，病人可能感到阵发性地剧烈疼痛，它是由于一侧输尿管痉挛所致(肾绞痛)。这种绞痛可能由感染或肾结石通过输尿管的激惹所引起。在患儿，肾脏感染的症状通常轻微，因此更难于辨认。长期的感染(慢性肾盂肾炎)，疼痛可模糊不清，可反复发热或完全不发热。慢性肾盂肾炎仅发生于有潜在畸形的患者，如尿路梗阻、持续存在的大肾结石，患儿最常见的是尿膀胱输尿管返流。慢性肾盂肾炎最终能损害肾脏以致肾脏不再具有良好的功能，这种后果为肾衰竭。

【诊断】

肾脏感染的典型症状促使医生做两项普通的实验室检查以确定肾脏是否受到感染。这两项检查是尿检本的显微镜检查和尿标本的细菌培养以明确感染细菌的种类。

有剧烈肾绞痛、使用抗生素48小时无效，抗生素疗程结束后症状很快复发的病人以及极少发生肾脏感染的男性病人，应做进一步检查。在这些情况，超声波扫描或X线检查可发现肾结石、解剖学异常或其他引起尿路梗阻的原因。

【治疗】

一旦确诊肾脏感染及病人的尿、血标本已送实验室检查即应开始抗生素治疗。药物及其剂量的选择应根据实验室检查结果予以调整。为了预防感染复发，抗生素治疗应持续2周，但对于男性病人，由于感染较难根治，因此可持续6周。抗生素治疗结束后4～6周应行最后一次尿液检查以明确感染是否已根治。

如果检查提示有诱发因素，如梗阻、解剖学畸形或结石，则需手术解除这些易感因素。

频繁肾脏感染或抗生素治疗结束后又复发的病人，推荐每日服用小剂量抗生素行预防性治疗，这种疗法的理想疗程还不清楚，但通常应持续一年。如果感染，则应长期治疗。