第168节 免疫缺陷疾病
免疫缺陷疾病是一组免疫系统功能不完善引起的疾病，因此，感染更易发生、复发更频繁、且更为严重、持续时间更长。
无论新生儿、儿童或成人反复发生严重感染，对抗生素治疗无反应时，应考虑免疫系统的问题。有些免疫系统的问题也可导致少见的癌症或病毒、真菌和细菌感染。
【病因】
免疫缺陷可能是先天性的，也可以是后天获得性的。出生时就存在的免疫疾病通常是遗传性的。虽然少见，却已发现70多种遗传性免疫缺陷疾病。某些疾病中，白细胞数目减少；另一些疾病中，数目正常但功能异常。还有一些疾病，白细胞未受影响，但免疫系统其他组成部分异常或缺失。
后天发生的免疫缺陷(获得性免疫缺陷)通常由疾病引起。较先天性免疫缺陷更常见。某些疾病仅引起免疫系统很小的损害，而另一些可能破坏机体抵御感染的能力。众所周知，人类免疫缺陷病毒(HIV)感染后可患获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)(见第187节)。病毒打击和破坏通常抵抗病毒和真菌感染的白细胞。许多不同情况都可损害免疫系统。实际上，几乎每种长期严重疾病都不同程度影响免疫系统。
脾脏有病变的人常有某种程度的免疫缺陷。脾脏不仅可以捕获和破坏进入血液的细菌和其他感染性微生物，也是机体产生抗体的场所之一。脾切除或因疾病破坏脾脏(如镰状细胞疾病)均可使免疫系统受影响。无脾患者，尤其是婴儿，对某些细菌感染特别敏感，如流感嗜血杆菌、大肠杆菌和链球菌。无脾儿童除正常的预防接种外应给予肺炎球菌和脑膜炎球菌接种。无脾幼儿应连续服用抗生素至少到5岁。脾有缺损的人感染时，一出现发热症状，就应服用抗生素。
营养不良也可严重损害免疫系统。营养不良包括所有营养物质缺乏或基本蛋白质和某些维生素和矿物质(特别是维生素A、铁和锌)缺乏。营养不良导致体重下降到标准体重的80％以下时，免疫系统常有某种程度损害。体重下降到标准体重的70％以下时，免疫系统可能受到严重损害。免疫系统受损害的人常易感染，感染降低了食欲又增加了机体代谢的需求，导致营养不良的恶性循环。
【症状】
大多数健康婴儿每年要患6次或更多的轻度呼吸道感染，特别是他经常与其他孩子接触。而免疫系统损害的婴儿常常发生严重的细菌感染，病程迁延、反复发生，可引起并发症。如在婴儿咽痛和感冒后，可出现鼻窦炎、慢性耳部感染和慢性支气管炎。支气管炎可发展成肺炎。
口、眼和生殖器的皮肤和粘膜易受感染。鹅口疮是一种口腔真菌感染，出现口腔溃疡和牙龈炎，是免疫损害的早期征象。结膜炎、脱发、严重湿疹以及皮下毛细血管扩张、破裂也可能是免疫缺陷的征象。胃肠道感染可导致腹泻、极度胀气和体重下降。
【诊断】
遗传性免疫缺陷在最初很难诊断。不论是儿童还是成人，若反复发生严重或罕见的感染时，应怀疑为免疫缺陷疾病。由于发生在幼儿的免疫缺陷疾病通常是遗传性的，家庭中其他孩子也反复出现感染就是诊断该病的重要线索。受到通常不会使人致病的微生物，如肺囊虫或巨细胞病毒感染，则提示免疫系统有问题。
对少年或成人，医生应复习病史，以确定是否有暴露于药物、毒物和手术史(如扁桃体切除术或阑尾切除术)或其他疾病作为病因。性生活史也很重要，因为人类免疫缺陷病毒感染常可引起免疫缺陷疾病，主要是通过性接触传染。如果母亲感染了HIV，那么新生儿也可能被感染。青少年也可因性行为不轨感染。
感染类型可为医生提供免疫缺陷类型的线索。如感染是由某种细菌，如链球菌引起时，可能是B淋巴细胞不能产生足够的抗体。由病毒、真菌和少见的微生物(如肺囊虫)引起的严重感染可能是T淋巴细胞的问题。由葡萄球菌和大肠杆菌引起的感染通常提示吞噬细胞(杀伤和吞噬入侵微生物的细胞)不能恰当地移动或不能有效杀伤入侵者。奈瑟菌感染常是补体系统缺陷的特征，血中的蛋白质可以帮助机体免受感染。
发病年龄也是很重要的。6个月以下婴儿的感染常提示T淋巴细胞异常：较大的儿童感染通常提示抗体产生和B淋巴细胞的缺陷。成人的免疫缺陷疾病很少是遗传性的，常起因于艾滋病或糖尿病、营养不良、肾衰竭和癌症等。
明确免疫缺陷疾病的准确类型需要实验室检查，通常作血液检查。首先，确定白细胞总数及分类计数；在显微镜下查白细胞形态有无异常；检查免疫球蛋白水平，红细胞及血小板计数，同时也要检查补体水平。
如果结果有异常，则需要作进一步辅助检查。例如，如果淋巴细胞计数下降，需要测定T细胞和B细胞水平。实验室检查可以确定受累的T或B淋巴细胞的类型。如艾滋病中CD4T淋巴细胞与CD8T淋巴细胞的数目相比有所降低。
另一种有用的实验室检查方法是测定白细胞受有丝分裂源刺激后的生长和分裂能力来确定它们的功能是否正常，也可测定破坏外来细胞和微生物的能力。
T淋巴细胞功能可通过分析机体对外来物质反应能力的皮肤试验测定。在该试验中，将从常见的感染微生物(如酵母)中提取的少量蛋白注入皮下。正常情况下，机体通过递呈T淋巴细胞到该区域而发生反应，引起局部轻微红肿、发热。该试验只能在儿童2岁以后才能使用。
【预防和治疗】
一些后天获得性免疫疾病是可能预防和治疗的。如严格控制血糖水平可以改善糖尿病患者白细胞抗感染能力。成功地治疗癌症可以恢复免疫功能。安全的性行为可以预防HIV的传播(该病毒可引起艾滋病)。注意饮食可以预防营养不良引起的免疫缺陷。
免疫缺陷疾病患者应保持充足的营养、良好的个人卫生，以及避免吃未煮熟的食物和接触感染疾病患者。有些人必须饮用瓶装水，应戒烟，避免被动吸烟和使用违禁药物。特别注意口腔保健，预防口腔感染。能产生抗体的人可以接种疫苗，但对B淋巴细胞或T淋巴细胞缺乏的人只能用灭活的病毒、细菌疫苗，而不能接种活疫苗(如口服脊髓灰质炎疫苗，麻疹、流行性腮腺炎、风疹和卡介苗)。
这类病人一旦出现感染征象就应给予抗生素治疗。一些很快恶化的感染需要及时治疗，特别是威-奥(Wiskott-Aldrich)氏综合征和无脾的患者应在感染发生前给予预防性的抗生素治疗。甲氧苄啶-磺胺甲噁唑常用来预防肺炎。
增强免疫系统的药物，如左旋咪唑、异丙肌苷和胸腺激素等并不能成功治疗白细胞数目减少或功能低下的患者。抗体水平低的患者可通过每月输入或注射免疫蛋白治疗。注射γ干扰素对治疗慢性肉芽肿病有益。
胎儿胸腺细胞和肝细胞移植也可能有效，特别是对胸腺甲状旁腺发育不全的病人。严重联合免疫缺陷疾病合并腺苷脱氨酶缺乏的病人，用酶替代治疗有时也有效。这种疾病以及少数几种遗传缺陷已确定的先天性免疫缺陷疾病可用基因治疗。
骨髓移植有时可以纠正严重和先天性免疫缺陷。这种手术可使大多数严重的疾病改善，如严重联合免疫缺陷疾病。
大多数白细胞异常的病人不能输血，除非供者血液事先用射线照射过，因为供者血液的白细胞可攻击受者血液的白细胞，引起严重甚至致命的疾病(移植物抗宿主疾病)(见第153节)。
有携带遗传性免疫缺陷疾病基因家族史的病人应进行遗传咨询，以避免其子女患病。胎儿丙种球蛋白缺乏症、威-奥氏综合征、严重联合免疫缺陷疾病和慢性肉芽肿病等可以通过测定胎儿血液和羊水来诊断。对这类疾病，应检查父母和同胞，明确他们是否也携带有缺陷基因。
X连锁丙种球蛋白缺乏症
X-连锁丙种球蛋白缺乏症(Bruton丙种球蛋白缺乏症)只在男孩发病，由于X染色体缺陷导致B淋巴细胞减少或缺乏，以及抗体水平很低。患该病的婴儿可出现肺、鼻窦和骨的感染，通常由嗜血杆菌和链球菌引起，可发生少见的脑部病毒感染。然而，感染常常在婴儿6个月以后才出现，因为母体留在婴儿血液中的保护性抗体可维持到这段时间。如果患X-连锁丙种球蛋白缺乏症的儿童接种脊髓灰质炎活疫苗(口服疫苗)，则可能发生脊髓灰质炎，他们也可发生关节炎。
这种病人可终止注射或输入免疫球蛋白，以提供抗体和预防感染。只要出现细菌性感染就应给予抗生素。尽管采取这些措施，很多患儿仍要发生慢性鼻窦和肺部感染，并有发生癌症的倾向。
常见的变异型免疫缺陷症
常见的变异型免疫缺陷症可发生在任何年龄的男性和女性，但多在10～20岁以后才发生，尽管B淋巴细胞数目正常，但抗体水平极低。有些患者的T淋巴细胞功能正常，而另一些则不正常。
常常发生自身免疫性疾病，包括肾上腺功能低下(艾迪生病)、甲状腺炎和类风湿关节炎。常出现腹泻，胃肠道吸收功能差。治疗上，终生注射或输注免疫球蛋白，出现感染及时给予抗生素。
选择性抗体缺乏症
选择性抗体缺乏症患者总抗体水平正常，但某些特定类型的抗体缺乏。最常见的是免疫球蛋白A(IgA)缺乏。选择性IgA缺陷有时是家族性的，但更常见的是发病无明显病因。该病也可因用抗癫痫药苯妥英引起。
大多数选择性IgA患者很少或没有明显的症状，但有些患者可发生慢性呼吸道感染和过敏。有些患者输入含IgA的全血、血浆或免疫球蛋白，可产生抗IgA抗体，下次再接受血浆或免疫球蛋白时可发生严重的过敏反应。带上医疗警示腕带可使医生对这种反应采取预防措施。这种病一般不需治疗。对反复感染患者应给予抗生素。
严重联合免疫缺陷
严重联合免疫缺陷是最严重的免疫缺陷疾病。该病患者B淋巴细胞和抗体缺乏，T淋巴细胞缺乏或无功能，因而不能有效抵抗感染。几种不同的免疫系统缺陷导致严重联合免疫缺陷，包括腺苷脱氨酶缺乏。大多数婴儿患者首先发生肺炎和鹅口疮(一种口腔真菌感染)；三个月内常发生腹泻。也可发生更严重的感染，如肺囊虫肺炎。如果不治疗，患儿通常在2岁前死亡。抗生素和免疫球蛋白对该病有益却不能治愈。最好的治疗是骨髓和脐血移植。
威奥氏综合征
威-奥(Wiskott-Aldrich)氏综合征只累及男孩，可引起湿疹、血小板减少，B和T淋巴细胞联合缺陷导致反复感染。由于血小板数减少，引起出血，如便血可成为该病的首发症状。B和T淋巴细胞缺乏使病儿易受细菌、病毒和真菌感染。呼吸道感染十分常见。存活到10岁以上的儿童易患癌症，如淋巴瘤和白血病。
由于威-奥氏综合征患者血小板数量减少，而血小板又在脾脏内被破坏，因此，手术切除脾脏可减轻出血症状(见第161节)。使用抗生素和输注免疫球蛋白是有益的，而骨髓移植治疗前景最好。
共济失调毛细血管扩张症
共济失调-毛细血管扩张症是一种累及免疫系统和神经系统的遗传病。病变在小脑(脑内控制协调性的部位)，引起不协调运动(共济失调)。这种运动异常可出现在小孩刚开始走路时，也可延迟到4岁发病。出现发音含混不清、肌肉无力，有时智力发育迟缓。毛细血管扩张在皮肤和眼最常见，多在1～6岁间发生，通常在眼、耳、鼻两侧和上肢最明显。
常频繁发生肺、支气管感染和鼻窦感染，导致慢性肺疾患。累及内分泌系统可引起小睾丸、不育和糖尿病。很多患儿发生癌症，特别是白血病、脑肿瘤和胃癌。
使用抗生素和免疫球蛋白注射或输入可不同程度地预防感染，但不能治愈神经系统的症状。该病通常发展为严重进行性肌无力、瘫痪、痴呆和死亡。
高IgE综合征
高IgE综合征也叫Job-Buckley综合征，是一种以IgE抗体水平非常高和反复葡萄球菌感染为特征的免疫缺陷疾病。感染可累及皮肤、肺、关节或其他器官。很多该病患者骨质脆弱，可反复发生骨折，有的有过敏症状，如湿疹、鼻塞和哮喘。治疗包括持续或间断给予抗葡萄球菌感染的抗生素。磺胺类抗生素常用作预防。
慢性肉芽肿病
慢性肉芽肿病几乎都发生在男孩。这是一种遗传性白细胞缺陷病，其白细胞杀灭细菌和真菌的功能受损，使它不能产生过氧化氢、过氧化物和有助于抵抗感染的其他化学物质。症状通常出现在幼儿期，也可到十几岁才开始发病。慢性感染发生在皮肤、肺、淋巴结、口腔、鼻和小肠。可在肛周、骨和脑发生脓肿。淋巴结肿大和引流，肝脾长大，儿童生长缓慢。抗生素可治疗感染。每周注射γ干扰素可减少感染。有些病例已通过骨髓移植成功地治愈。
婴儿阵发性低丙种球蛋白血症
婴儿阵发性低丙种球蛋白血症多在婴儿3～6个月时发病，表现为抗体水平过低。此病在早产儿中更常见，因为早产儿在妊娠期间从母体获得的抗体更少。该病非遗传病，男孩、女孩均可受累。病程通常持续6～18个月。由于大多数婴儿都可产生一些抗体，不会引起感染，故不需要治疗。
迪乔治异常
迪乔治异常是由胎儿发育异常引起，通常是非遗传性的，男女儿童均可发病。出生时患儿无胸腺，胸腺是正常T淋巴细胞发育的重要腺体。没有T淋巴细胞则不能很好地抗感染。患儿出生后不久开始反复感染，免疫系统损害程度差异较大。有时只有部分缺陷，T淋巴细胞功能可自行改善。
典型的迪乔治异常患儿有心脏疾患和不常见的面部特征，包括低位耳、小而后缩的下颌骨及眼距宽。由于患儿也无甲状旁腺，他们的血钙水平低，常在出生后发生短暂抽搐。
对严重免疫缺陷的患者，骨髓移植是有益的。将胎儿或新生儿(小产或流产)的胸腺移植给患儿也是有益的。有时心脏的问题比免疫缺陷更严重，需要手术治疗以防止心衰或死亡。治疗血钙过低也很重要。
慢性粘膜皮肤念珠菌病
慢性粘膜皮肤念珠菌病是由于白细胞功能低下，导致婴儿或年轻人念珠菌感染的疾病。真菌可引起口腔感染(鹅口疮)，也可引起头皮、皮肤和指甲感染。本病女孩多于男孩，其严重程度各异。有些人发展为肝炎和慢性肺部疾病；有些人可累及内分泌系统，如甲状旁腺功能低下。
内脏念珠菌感染的病例很少。一般可用抗真菌药物制霉菌素或克霉唑治疗，严重感染则需要药效更强的抗真菌药物，如口服酮康唑或静脉给予两性霉素B。尽管该病常不能治愈，但骨髓移植对个别病例是很成功的。