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第174节　皮肤和皮下组织感染

皮肤和皮下组织感染包括蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、皮肤坏疽、淋巴结炎、急性淋巴管炎和皮肤脓肿。这类感染多数由细菌引起。另有一些其他病原的皮肤感染，包括真菌、寄生虫、病毒和其他的细菌。

蜂窝织炎

蜂窝织炎是一种皮肤和皮下组织的扩散性细菌感染。

蜂窝织炎可由多种不同的细菌引起，但最常见的是链球菌。链球菌能迅速广泛扩散，因为它能产生一种防止组织使感染局限化的酶。葡萄球菌和其他种类的细菌亦可引起蜂窝织炎，但通常限制在一个较小的范围。在某种创伤后其他的细菌亦可引起蜂窝织炎，如动物咬伤，或在淡水或海水中发生的皮肤损伤。

蜂窝织炎最常发生在下肢。通常在皮肤已有创伤、溃疡、足癣、或皮炎等损害后发展而来。皮肤肿胀有液体（水肿）区域极为脆弱。蜂窝织炎在外科瘢痕或附近区域（如静脉曲张手术后）易于复发。然而，蜂窝织炎亦可出现于未受损伤的皮肤。

感染能迅速扩散并进入淋巴管和血流，一旦发生感染可扩散到全身。

【症状和并发症】

初期症状是皮肤的一个小区域发红和疼痛，受染皮肤部位发热和肿胀，看起来就像橘皮（称为橘皮样变）。蜂窝织炎有一种称做丹毒的类型，感染区域的边缘升高。小红色点（瘀点）常常出现，由皮肤出血引起的大的斑块罕见。充满液体的小水泡（囊泡）或大的水疱（大疱）可在感染部位出现并可能破裂。

当感染扩散到较大范围时，附近的淋巴结肿大，有触痛。下肢感染影响鼠蹊部淋巴结，而上臂的感染则累及腋窝部淋巴结。在感染部位和淋巴结之间的皮肤上可见红线。

蜂窝织炎患者可有发热、寒战、心跳快头痛和低血压，甚至出现意识不清，有时这些症状在皮肤症状发生后数小时即可出现，但在多数病例可以没有全身症状。

偶尔，蜂窝织炎可以形成脓肿。少见但严重的并发症有感染在皮下扩散导致组织坏死（如链球菌坏疽，坏死性筋膜炎）和感染经血流扩散（菌血症）（见第176节）到身体其他部位。当蜂窝织炎反复累及皮肤同一部位，邻近的淋巴管可以受损导致受累组织的持续性水肿。

【诊断】

蜂窝织炎的病原菌难于确定，即使通过血培养和皮肤活检（用显微镜检查组织标本）。然而取自脓液和开放伤口的标本检查有助于细菌的鉴定。有时，医生需要将蜂窝织炎与下肢深静脉淤血相区别（深静脉血栓形成）（见第30节），因为它们有相似的症状。

【治疗】

当医生诊断为蜂窝织炎后应尽快使用抗生素。受累的部位应制动和抬高以减轻肿胀。感染部位冷湿敷可缓解症状。

由链球菌引起的蜂窝织炎，通常给予口服青霉素。严重病例青霉素静脉给予并加用克林霉素。对青霉素过敏者，轻症患者可用红霉素，克林霉素用于严重病例。由葡萄球菌引起的蜂窝织炎可给予双氯西林，严重感染者给予苯唑西林或萘夫西林。

抗生素治疗数日后，蜂窝织炎的症状常可消失。然而，在获得好转前症状常更加重，这是因为细菌死亡后分解释放出引起组织损伤的酶。

如蜂窝织炎在下肢反复发生，治疗皮肤的问题可能有帮助。例如，足癣能引起蜂窝织炎可以用抗真菌药治疗。反复发生蜂窝织炎的患者亦可每月注射青霉素一次或口服青霉素每月1周。

坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎是一种极为严重的蜂窝织炎，它破坏性地感染皮下组织。

一种特别险恶的链球菌株引起这种感染，它以其他蜂窝织炎相同的方式感染，但它以快速的方式破坏组织（称之为食肉的疾病）。皮肤呈现紫罗兰色，起大的充满液体的疱（水疱），可出现坏疽。病人常感到病情沉重，有发热，心跳很快，精神紊乱可从意识不清到昏迷。因大量液体渗入感染部位而可能血压下降。

坏死性筋膜炎的治疗包括抗菌治疗和外科切除坏死的组织，在某些病例，受累的上臂或足可能不得不截掉。病死率大约为30％，老年人、有其他疾病的人和晚期阶段的病人预后很差。

皮肤坏疽

坏疽就是组织的死亡，常常伴有病变区域血供中止和细菌的入侵。

坏疽是由梭状芽胞杆菌引起的感染，有时也由其他细菌引起。梭状芽胞杆菌是一种厌氧类型的细菌，它只在缺氧状况下生长（见第180节）。在它生长时同时产气，故这种感染有时称之为气性坏疽。

严重的创伤例如下肢压碎伤能阻断受伤区域的血和氧的供应，创造适合于梭状芽胞杆菌生长的环境。感染在受伤的数小时或数天内发生，坏疽亦可发生在外科伤口上，特别是当到达伤口的血供很差时。循环不好的病人有特别的危险发生坏疽。

【症状】

皮肤开始出现苍白，但很快变红或古铜色，最终呈绿色。梭状芽胞杆菌感染也使皮肤发热和肿胀。感染可在皮下广泛扩散，常出现大的液性水疱（大疱），疱液呈棕色，具恶臭味。由梭状芽胞杆菌产生的气体常在疱液中起泡。当触摸时，泡沫可使皮肤有破裂感。

数日内，感染可从非常轻的蜂窝织炎进展到广泛的坏疽，引起休克、肾衰竭、胡言乱语、谵妄和死亡，感染甚至可以在数小时内急剧地发展，破坏大量的皮肤和肌肉。

【诊断】

病人的症状常使医生足以怀疑坏疽的诊断。X线检查可在皮下显示有气体。计算机体层摄影（CT）和磁共振成像（MRI）可帮助确定气体的量和组织被破坏的程度。从伤口取液做培养可以确定引起感染的病原体是梭状芽胞杆菌。然而，在医生能确定引起感染的微生物前，常需要外科切除坏死的组织或截肢。

【治疗和预后】

当怀疑有坏疽时，抗生素常需在从伤口取完渗液标本但实验结果尚未回来前尽快应用。通常应选广谱抗生素，虽然青霉素对清除梭状芽胞杆菌已足够需要。

在给予抗生素的情况下，应由外科切除坏死组织。有时特别当循环不好时，部分或全部肢体截除应予执行以防止感染的扩散。

高压氧治疗也可用于治疗广泛的皮肤坏疽，此时，病人被放置在一个有高压氧气的舱内以帮助杀死梭状芽胞杆菌。

即使进行上述治疗，仍有超过1／5的皮肤坏疽病人死亡。

淋巴腺炎

淋巴腺炎是一个或多个淋巴结发生炎症。

任何一种病原微生物——细菌、病毒、原虫、立克次体或真菌都能引起淋巴腺炎。典型的淋巴腺炎是由皮肤、耳、鼻或眼部的感染扩散而来。

【症状和诊断】

受累的淋巴结长大，通常有触痛和自觉疼痛。有时感染的淋巴结表面的皮肤发红、发热。

通常，淋巴结炎的原因是一种明显的邻近部位的感染。如病因不能确定时，可能需要作活检（摘除淋巴结后在显微镜下检查组织标本）。

【治疗和预后】

治疗取决于引起感染的病原微生物。对细菌感染常给予静注或口服抗生素、热敷可以帮助缓解感染淋巴结引起的疼痛。一般感染被控制后，淋巴结逐步变小，疼痛亦消失。有时，肿大的淋巴结变硬但不再有触痛。

急性淋巴管炎

急性淋巴管炎是一条或多条淋巴管发炎，常由一种链球菌感染引起。

淋巴管是遍布全身的运送淋巴液从组织到淋巴结的管道（见第167节）。链球菌常从上臂和腿部的擦伤、伤口或感染（典型的如蜂窝织炎）处进入淋巴管。在受累的上肢或下肢皮下出现发红、不规则发热、触痛的线条，这些红线常迳直从感染部位走向一组淋巴结，如在腹股沟或腋下部位。淋巴结发生肿大和触痛。

患者常有发热、寒战、心跳加快和头痛，有时这些症状出现在皮肤症状之前。感染从淋巴系统向血流扩散能引起全身性感染并常以惊人的速度发展，受累淋巴管表面的皮肤可形成溃疡。

验血可显示白细胞增高，以同感染作斗争，引起感染的微生物常无法获得标本并加以培养，除非微生物已扩散入血流，或能获得从脓液或开放伤口取得标本。

多数人用抗生素能很快治愈，如双氯西林、萘夫西林或苯唑西林均能杀死葡萄球菌和链球菌。

皮肤脓肿

皮肤脓肿是由细菌感染引起的脓液的聚集。

脓肿常在微小皮损使在皮肤上正常存在的细菌潜入和引起感染，皮肤脓肿表现为肿胀、疼痛并有触痛。当其充满了粘稠液体时能够触摸到。

细菌可以从脓肿部位扩散，感染周围组织引起蜂窝织炎，细菌亦可感染邻近的淋巴结和引流它们的淋巴管导致淋巴结肿大，患者可有发热。