第91节 精神分裂症和妄想性疾病
精神分裂症和妄想性疾病的特征主要有偏执、敏感多疑和非真实思维。但精神分裂症是一种更为常见和严重的精神疾病，患者与现实脱离联系，社会功能普遍下降；而妄想性疾病较少见，常常只有部分社会功能损害。
精神分裂症
精神分裂症是一种极为严重的精神疾病，与现实缺乏联系，存在幻觉、妄想和异常思维，社会功能明显损害。
精神分裂症是一种世界性的公共卫生问题，其患病率大约接近1％，虽然世界上不同地区的研究结果并不完全一致。在美国，因精神分裂症住院的大约占医院床位的1/4，在残疾人中，约20％是由于罹患精神分裂症所致。精神分裂症的患病率明显高于阿尔茨海默病、糖尿病和多发性硬化症。
很多疾病具有精神分裂症的特征。如果类似于精神分裂症，但症状持续时间不足6个月，则称为精神分裂症样障碍。如果精神症状持续1天以上但不足1个月，则称为短暂性精神障碍。如果以心境障碍为主，如主要表现为躁狂和抑郁，同时又伴有典型的精神分裂症的症状，则称为分裂情感性障碍。人格障碍患者亦可以具有精神分裂症的某些症状，但这些症状常常不太严重，不符合精神病的诊断标准，可称为分裂样人格障碍。
【病因】
本病存在着明显的生物学基础，但特定的病因目前仍不清楚。很多学者认为本病具有易感性，即好发于具有生物易感性的人群。而导致本病易感的原因尚不明了，可能包括遗传因素，产前、产中和产后的损伤以及颅内的病毒感染等。如果一个人的分析和理解能力存在问题，注意力不易集中，行为表现让人不可理解或对挫折应付不良，都预示着对本病存在易感性。承认本病具有易感性的学者认为，环境应激因素如生活事件或药物滥用均可诱发易感个体发生精神分裂症或促使其反复发作。
【症状】
精神分裂症的发病高峰年龄在男性为18～25岁，而在女性则在26～45岁。但在儿童或青少年以及晚年发病的患者并不少见。本病可以经过数天或数周急性起病，亦可经过数年缓慢或隐渐性起病。
不同的患者其症状的严重程度和表现形式各不相同。总的来说，可以归纳为下列三组症状：幻觉和妄想，思维障碍和行为异常以及阴性症状。一个患者可以存在一组或所有的症状，这些症状常常比较严重，明显影响患者的工作、人际交往，甚至是个人生活料理。
妄想是一种病态的信念，常常是对个人知觉或经历的病理性解释。如本病患者可以出现被害妄想，认为自己被人折磨、跟踪、戏弄或监视。患者还可以出现关系妄想，认为书刊、报纸或歌曲的内容是针对自己或与自己有关。患者还可以出现思维中断或思维被插入，认为其他人能知道自己心里所想，或者自己的思想被传输给他人，或者由于外界力量把某种思想和冲动强加给自己。本病患者可以出现幻听、幻视、幻嗅、幻味或幻触，其中幻听最为常见。幻听内容可以是互相谈话，对其行为进行评论，也可以是对患者的批评或侮辱性言语。
思维障碍是指思维紊乱，在本病患者表现为言语凌乱，以一个主题转换到另一个主题而没有中心目标时，思维障碍更为明显。患者的言语可以是轻度紊乱，亦可以是完全缺乏联贯性让人不可理解。行为障碍可以表现为愚蠢行为，激越以及不适切的外表、卫生或行为。紧张性运动是行为障碍的一种极端形式，患者保持固定的姿式，被移动时则给予抵抗，或者表现为无目的和自主性活动。
精神分裂症的阴性症状包括情感迟钝、言语贫乏、快感缺失以及孤僻不合群。情感迟钝是指情绪平淡，患者面部活动固定，目光呆滞，以及情感表达缺乏，对正常人的快乐或痛苦没有体验和反应；言语贫乏是指思维活动的减少反映出言语量的减少，回答问题简单，三言两语，内心活动贫乏；快感缺乏是指体验快乐的能力减弱，对先前的活动几乎没有兴趣，花费很多时间从事一些无目的活动。孤僻不合群，与周围人缺乏有意义的联系。在这些阴性症状的背后往往普遍存在动机不足，目的或目标感缺乏。
精神分裂症的类型
有些研究者认为，精神分裂症是单一的疾病，而另一些人则认为精神分裂症是包含有多种疾病的综合征（症状的集合）。为了对本病进行统一的分类，本病被划分为一些亚型。然而，在同一病人身上，随着时间不同可有不同亚型表现。
偏执型精神分裂 主要特征是存在有妄想和幻听，而言语杂乱和情感不适切不是主要症状。
青春型精神分裂症 主要特征是言语杂乱，行为异常，以及情感平淡或不适切。
紧张型精神分裂症 主要特征是表现木僵，活动增多或者姿式怪异。
无法归类的精神分裂症 主要特征是有各种亚型的表现，如妄想、幻觉、思维障碍和行为怪异以及多种阴性症状等。
近年来，根据是否存在阴性症状及其严重程度，把精神分裂症分为阴性和阳性。阴性精神分裂症以阴性症状为主，如情感平淡、动机缺乏及目的感减少等；而阳性精神分裂症以幻觉和妄想为主，阴性症状相对较少见。总的来说，阳性精神分裂症病人的预后稍好，残疾较轻，治疗效果较好。
【诊断】
还没有特定的检查可以诊断本病，精神科医生诊断本病时必须全面评估病人的既往史和症状，只有症状持续6个月以上并且有明显的工作、学习和社会功能缺陷才能考虑诊断本病，在发病初期，来自家人、朋友和老师的关于病人的情况介绍对诊断非常重要。
医生必须排除病人的精神症状是否由心境障碍所致，通过实验室检查可以排除有可能导致精神症状的内科、神经系统或内分泌系统疾病，例如颅内肿瘤、颞叶癫痫、自身免疫性疾病，亨廷顿病、肝脏疾病以及药物不良反应等。
通过CT和MRI可以发现精神分裂症存在颅内异常，但这些异常对诊断精神分裂症没有特异性。
【预后】
本病的近期预后（1年内）取决于病人对治疗的依从性，不用药物治疗，70％～80％的精神分裂症会在12个月内复发并可再次发作，维持用药可以使本病的复发率下降到30％。
本病的远期预后多种多样，1/3的病人可以获得明显而持续的改善，另1/3的病人病情部分改善，并间断发作和遗留有残疾，剩下1/3患者病情严重而有明显残疾。预后良好的因素则包括起病急、发病年龄较晚、病前有良好的社会技能，以及偏执型或阳性精神分裂症患者。预后不良的因素则包括发病年龄早、病前社会或职业技能差，有精神分裂症阳性家族史以及青春型或阴性精神分裂症患者。
本病有10％的自杀风险，其平均预期寿命比一般人下降10年。
【治疗】
治疗的总目的是减轻症状，避免复发，恢复功能缺陷，尽可能地增进康复。本病主要有三种治疗措施：应用抗精神病药物、康复和社区支持措施及心理治疗。
抗精神病药物治疗 药物治疗可以减轻或消除妄想、幻觉和思维障碍等症状。在急性症状消除以后，维持使用抗精神病药物可以减少复发的可能。遗憾的是，抗精神病药物可以引起明显的副反应，如可以导致镇静、肌肉强直、震颤和体重增加；这些抗精神病药物可以引起迟发性运动障碍，这是一种不自主地以唇部和舌部皱缩或者臂部和腿部的扭转运动障碍为特征的表现。即使停药后，迟发性运动障碍亦不会消失，并且缺乏有效的治疗措施。
大约75％的精神分裂症病人用抗精神病药物治疗可以获得效果，如氯丙咪嗪、氟奋乃静、氟哌啶醇以及美索达嗪。其余25％病人中约有一半用相对较新的抗精神病药氯氮平治疗可以获效。由于氯氮平有可能引起严重的副反应，如抽搐，或者致命的骨髓抑制，往往只用来治疗对其他抗精神病药物效果不好的病人。服用氯氮平治疗的病人必须每周进行白细胞计数监测。有研究证实，其他一些较新的药物没有氯氮平那样严重的副反应，如维思通已经应用于临床，还有其他几种药物亦有可能得到FDA的批准。
抗精神病药物的作用机制
抗精神病药物往往是在治疗幻觉、妄想、思维障碍和攻击行为时最为有效。虽然抗精神病药物最常被医生用来治疗精神分裂症，但它们对所有精神病症状均有效，而不管这些精神症状是由于躁狂、精神分裂症、痴呆还是诸如苯丙胺等药物中毒所引起。第一个有效的抗精神病药物氯丙咪嗪于1955年上市，从那以后已经出现了十几种抗精神病药物，如氟奋乃静、氟哌啶醇、奋乃静和美索达嗪等。几乎所有常规的抗精神病药物的作用机制基本一致，即阻断脑内多巴胺受体。多巴胺是一种神经递质，一种能够沿着神经通路或神经之间传导电冲动的化学物质。多巴胺系统功能活动过度与幻觉、妄想有关，阻断多巴胺受体能够缓解这些症状。
在常规的抗精神病药物中，其效价、不良反应和给药途径均不相同，由于几乎所有的常规抗精神病药物在控制精神分裂症的症状时疗效均差不多，因而在选择某一特定的抗精神病药物时，要根据其不良反应及病人对该药的耐受性。
一些相对较新的精神病药物在颅内既能阻断多巴胺受体又能阻断5-羟色胺受体（另一种神经递质），如氯氮平就是属于此类的药物，它比常规抗精神病药物控制精神分裂症症状更为有效。然而，它有严重的不良反应，如可以导致白细胞计数致命性地下降，因而仅被用来治疗对常规抗精神病药物效果不好的病人。
康复和社区支持措施 康复措施是指教会病人掌握必要的在社区生活的技能，它能使精神分裂症患者正常地在社区工作、购物、照护自己、料理家务及与他人相处。虽然病人在严重发作时需住院治疗或者在对自己或他人构成危险时要强制住院，但总的目标是使患者的生活适于社区。为了达到这一目的，有些患者则需要住在社区诊疗所或康复中心，以便有人督促其按医嘱服药。
由于症状严重和疗效不好或者缺乏在社区生活的技能，有小部分病人不能独立地生活，他们需要在一个安全和有支持的康复中心接受全日制照料。
心理治疗 是治疗本病的另一个重要方面。心理治疗的一个主要目标是在病人、家庭和医生之间建立一种信任和合作关系，通过心理治疗，病人可以学会控制自己的疾病，按医嘱服药以及处理诱发疾病发作的各种应激。
妄想性疾病
本病的主要特征是存在一种或多种病态的信念，并持续至少一个月以上。
与精神分裂症相比，妄想性障碍相对少见，导致的功能缺陷不太严重，往往在成年中期或晚期首次发病。
本病的妄想往往并非稀奇古怪，而多与生活中想象的事件相关，如产生被跟踪、被毒害、被感染、被某人爱恋或被配偶或情人欺骗的妄想。妄想性障碍有多种亚型。
钟情妄想 其主要特征是认为某个人已爱上了自己，并通过各种方式来干扰对方，如往往用电话、书信、甚至是跟踪或监视等，这种妄想导致的行为常常是违法的。
夸大妄想 认为自己是伟大的天才，或者已经有了某些重要的发现。
嫉妒妄想 坚信配偶或情人对自己不忠，通过一些可疑证据进行错误推理而得出这种病态信念，患者有可能因此对对方进行危险的身体攻击。
被害妄想 坚信自己被谋害、监视、跟踪和骚扰等。患者因此反复地企图通过诉讼和政府部门获得正义，亦有可能采用暴力对想象中迫害自己的人进行报复。
躯体妄想 涉及到对身体功能或属性的妄想，如认为身体变形。存在异味或者变成寄生虫等。
【症状和诊断】
妄想性疾病可以由于先前合并有偏执性人格障碍而产生。在成年早期，偏执性人格障碍患者对他人广泛地出现不信任和怀疑。早期症状主要包括感觉自己被欺侮，朋友对自己不忠心或不信任，从别人简短谈话或无关紧要的事情中发现对自己有威胁的信息，以及对一些轻微的奇怪作出快速的反应。
医生排除产生妄想的其他疾病后，根据病史可以对本病作出诊断。对病人可能将会出现危险的情况进行全面的评价是非常重要的，尤其是病人是否会按照其妄想内容采取某些危险行动。
【预后和治疗】
妄想性障碍往往不会导致功能缺陷或人格改变，然而，其妄想程度可以越来越加重，大多数患者均可以维持职业功能。
良好的医患关系有助于本病的治疗，如果医生认为病人存在危险则需要住院治疗。抗精神病药物不常规使用，但有时对某些病人的症状可以起到缓解作用。长期治疗的目的是使病人的注意力从妄想状态转移到一些富有建设性而又令人愉快的领域，虽然这个目的往往很难达到。