第195节　皮肤炎性反应

皮肤炎性反应可出现各种皮疹、溃疡和水疱。有时很快恢复正常，但有些皮疹可能长期存在，甚至威胁生命，往往找不出病因。药物也可能引起皮肤炎性反应。

药疹

药疹是药物的一种副作用（见第10节）。

药物引起皮疹有几种方式。大多数药疹是药物的过敏反应。第一次（或第二次）服用某一特定药物后，就可能被该药物致敏。以后再接触该药物就可引起过敏反应。常在用药几分钟内，有时在几小时或几天后，出现皮疹。其他过敏症状包括流涕、流泪或哮喘发作，可与皮疹一起出现。

药物也可在没有过敏反应的情况下直接引起皮疹。例如，皮质类固醇（可的松类药物）可引起痤疮、皮肤变薄，抗凝血药可使皮下渗血，出现淤斑。

有些药物使皮肤对日光特别敏感（光过敏）。这类药物包括某些抗抑郁药物、四环素、含磺胺的抗生素、氯噻嗪和某些糖精。服药时没有出现皮疹，暴露于日光后，皮肤潮红、瘙痒，或出现灰蓝色的色素沉着。

药物可引起几乎所有类型的皮疹，其中最主要是荨麻疹（见第169节）、中毒性表皮坏死松解、多形性红斑、斯-约氏（Stevens-Johnson）综合征和结节性红斑。

【症状】

药疹的严重程度差异很大，从小面积伴丘疹的轻微潮红到全身皮肤剥脱。皮疹可在用药后立即出现（如服用青霉素后，出现风团），或经过几小时或几天后才出现。很少数在几年后才出现药疹。例如，摄入砷后几年可引起皮肤鳞屑、颜色改变，甚至癌变。

【诊断】

引起皮疹的原因很多，常常不用作实验室检查就可确诊为药物引起的皮疹。要判定是哪种药物引起的就很困难，因为只要很少量的药就可引起药疹，又可在服药后很久才出现，在停药后可持续数周或数月。服用的每种药都是引起皮疹的可疑药物，包括非处方药，甚至眼药水、滴鼻剂和栓剂都可能是病因。有时确定致敏药物的唯一方法是不得不停用所有药物，但维持生命的药物除外。只要可能，用与其化学结构无关的药物代替。如果没有药物代替，可将这些药物，每种单独用一段时间，看哪种引起反应。然而，如果患者对这种药物已有严重的过敏反应，这种方法可能是危险的。

【治疗】

大多数药疹在致敏药物停用后消失。若皮疹干燥或发痒，可用皮质类固醇软膏缓解症状。虽然大多数荨麻疹未经治疗会很快消失，但还是需要口服抗组胺药物或皮质类固醇。严重的皮疹可注射肾上腺素或皮质类固醇激素治疗。

常见由药物引起的皮疹

中毒性表皮坏死松解症

中毒性表皮坏死松解症（TEN）是一种表皮成片剥脱、威胁生命的皮肤病。

本病1/3病例是由药物引起的，最常见的是青霉素、含磺胺的抗生素、抗惊厥药、非类固醇抗炎药或别嘌呤醇：另外1/3伴随某些其他严重疾病出现；其余1/3原因不明，在儿童中很少见。

【症状】

中毒性表皮坏死松解症典型发病开始为一块局限性痛性红斑，并迅速扩展。出现水疱或在没有水疱情况下表皮剥脱。通常，只要轻轻触摸或牵拉就会导致大面积脱皮。受累皮肤广泛剥脱（类似葡萄球菌皮肤烫伤样综合征，由葡萄球菌感染引起，多发生在婴幼儿和免疫系统异常的成年人）。中毒性表皮坏死松解症患者在病程中可有不适、寒战和发热。在3天内，大面积皮肤剥脱，波及眼、口腔粘膜和生殖器。

同严重烧伤一样，皮肤大面积受累导致大量的体液和电解质渗出，可危及生命。暴露的组织很容易感染，感染是患者死亡的最常见原因。

【治疗】

中毒性表皮坏死松解症患者应住院治疗，并立即停用可能引起皮疹的一切可疑药物。如有可能，患者应在烧伤病房治疗，给予严密监护避免感染。医务人员接触病人前要洗手，要与医院其他病人隔离，并用保护绷带包裹病人皮肤。静脉补充丢失的液体和电解质。用皮质类固醇治疗尚有争论，有些医生认为在最初几天内给予大剂量是有益的，另一些医生认为不应使用皮质类固醇，因这类药物抑制免疫系统，增加严重感染的潜在危险。如果出现感染，应立即给予抗生素。

多形性红斑

多形性红斑是一种以高出皮肤呈靶形的红斑为特征的皮肤病，常对称分布。

本病有50％可能是单纯疱疹病毒引起。常在多形性红斑出现以前有明显的该病毒感染。其余的病因可能有药物（最常见的是青霉素、含磺胺的抗生素和巴比妥类）和其他感染性疾病（如柯萨奇病毒或埃可病毒感染、支原体肺炎、鹦鹉热和组织胞浆菌病）。极少数是某些疫苗引起。单纯疱疹病毒和药物如何引起多形性红斑尚不清楚，推测可能为某种类型的变态反应。

【症状】

多形性红斑突然发病，多在手掌、足跖或面部出现红斑和水疱。唇和口腔内的水疱可为血性。多形性红斑为扁平、圆形红斑、对称地分布在身体两侧，这些红斑可出现中心为紫灰色的色素沉着同心环（靶形或虹膜状损害）。红斑有时瘙痒。患者可能有单纯疱疹（或以前有过）、乏力、关节痛和发热。多形性红斑可持续２～４周。数年内，可在春秋季节复发。

斯-约氏综合征，水疱发生在口腔粘膜、喉、肛门和外生殖器以及眼，为重症多形性红斑。红斑也可发生在其他部位的皮肤。口腔粘膜损害使患者进食困难，口腔紧闭、疼痛、流涎。眼睛疼痛、水肿，脓性分泌物较多使上下眼睑粘连，可残留角膜瘢痕。尿道口受累，使排尿困难和疼痛。

【治疗】

通常多形性红斑可以治愈，但斯-约氏综合征可能危及生命。应治疗感染原因，禁用可疑为病因的药物。单纯疱疹引起的多形性红斑，可给予口服阿昔洛韦。

皮肤水疱或溃疡用浸有消毒液的纱布覆盖。对严重、顽固、多发性病例，可口服皮质类固醇，但尚有争论。

轻度感染可给予抗生素。若多形性红斑已发展到不能进食或饮水时，应静脉输入营养和液体。

结节性红斑

结节性红斑是在皮下出现有压痛红斑结节的炎性皮肤疾病，常出现在胫前，偶尔也出现在上臂和其他部位。

通常结节性红斑不是一种单独的疾病，而是某些疾病或药物致敏的表现，多见于年轻人，数月或数年后可复发。儿童常在患感冒或咽喉疼痛（特别是链球菌感染）后出现结节性红斑。在成年人，链球菌感染和结节病是最常见的病因。其他病因包括麻风病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、结核病、鹦鹉热、性病性淋巴肉芽肿和溃疡性结肠炎。本病也可能是一种药物反应，特别是对含磺胺的抗生素、碘化物、溴化物和口服避孕药。

症状与诊断

结节性红斑通常出现在胫前，开始像碰伤的淤斑，颜色由粉红逐渐变为深褐色。常有发热和关节痛，偶尔胸部淋巴结长大。

痛性结节常常提示诊断，结节活检有助于确诊，没有特殊的实验室检查来明确原发病因。

【治疗】

停用可能引起结节性红斑的药物，治疗所有原发感染。如果是链球菌感染引起，患者要用一年以上的抗生素。

卧床休息可缓解结节引起的疼痛。如果没有证实是由感染或药物引起，可使用阿司匹林，疗效较好。单个结节可注射皮质类固醇；若患者有多个结节，有时也可口服皮质类固醇片剂。

环状肉芽肿

环状肉芽肿是一种原因不明的慢性皮肤病，由小而硬的结节呈环形分布，中心皮肤正常或稍凹陷。

结节呈淡黄色或与周围皮肤颜色一致，可形成一个或数个环。一般不引起疼痛或瘙痒，常出现在儿童和成人的足、腿、手或手指上。少部分患者在皮肤暴露日光后，出现成群的环状肉芽肿结节。

环状肉芽肿通常不需治疗就可痊愈。涂敷皮质类固醇霜剂防水绷带包裹，用含皮质类固醇的胶布敷贴或注射皮质类固醇都有助于皮疹消退。