第108节 炎性肠病
炎性肠病是一组慢性肠道炎症，常引起病人反复发作腹痛和腹泻。
炎性肠病有两种：克罗恩病和溃疡性结肠炎。二者有许多类似之处，有时难以鉴别。炎性肠病的原因尚不明确。
克罗恩病
克罗恩病（又称局限性肠炎、肉芽肿性回肠结肠炎）是小肠壁的一种慢性炎症。
克罗恩病的常见类型
克罗恩病的症状随不同的病人而不同，但它有四种常见类型：
·炎症引起右下腹疼痛和压痛
·反复发作的急性肠梗阻，引起肠壁严重的痉挛性疼痛、腹部膨隆、便秘和呕吐
·炎症和慢性部分肠梗阻，引起营养不良和长期的生活和工作能力下降
·异常瘘道(瘘管)和充满脓液的小脓肿，常引起发热、腹部疼痛性包块和明显的体重下降
典型的克罗恩病病变累及肠壁的全层，最常见的病变部位是下段小肠（回肠）和大肠，但它也可发生在从口腔至肛门整个消化道的任何部位，甚至发生在肛门周围的皮肤。
在过去几十年中，不管是西方国家还是发展中国家，克罗恩病的发生率都有上升。男性与女性患病大致相等。从人种上看，犹太人最多见。有克罗恩病或溃疡性结肠炎家族史的人发病率更高。多数病人在30岁以前发病，高峰发病年龄是14～24岁。
在每类病人中，病变总是累及肠道的特定区域，有时病变部位间隔在正常部位之间（跳跃性病变）。大约35％的克罗恩病患者只
累及回肠；20％累及大肠；45％同时累及回肠和大肠。
克罗恩病病因尚未弄清楚。研究的重点是以下三种可能：免疫系统功能异常、感染和饮食因素。
【症状和并发症】
克罗恩病最常见的早期症状是慢性腹泻、痉挛性腹痛、发热、食欲下降和体重减轻。体格检查时可在下腹部，尤其是右下腹部触及肿块。
常见并发症包括肠梗阻、肠道异常通道（瘘管）和感染所致的脓肿。瘘管可穿通两处肠腔，也可穿通肠腔和膀胱或肠腔与皮肤表面，尤其是肛门周围皮肤。肠穿孔是罕见并发症。病变累及大肠时，常常出现直肠出血，且多年后，患大肠癌的危险性增加。大约1/3的克罗恩病患者有肛门周围病变，尤其是肛瘘和肛裂。
克罗恩病与一些累及身体其他部位的疾病有关，如胆石症、营养吸收不良和淀粉样变性。尚可同时出现关节炎、巩膜炎、复发性口腔炎性口疮（阿佛他口疮）、双上肢和下肢炎性皮肤结节（结节性红斑）以及含有脓液的皮肤溃烂（坏疽性脓皮病）。在克罗恩病尚未引起胃肠道症状时，病人仍可出现脊柱炎、盆腔关节炎（骶髂关节炎）、眼球内炎和胆管炎（原发性硬化性胆管炎）。
在儿童，胃肠道症状如腹痛、腹泻，常常不是克罗恩病的主要症状，甚至根本不出现这些症状。而主要症状可能是关节炎、发热、贫血或生长迟缓。
有些病人在一次小肠克罗恩病后，可以完全恢复。但是，多数病人常是终身患病，间以不规则的疾病发作。发作时病情可轻可重、可长可短。目前仍未弄清楚为什么克罗恩病病情会时好时坏、什么原因使其发作或哪些因素与病情严重程度有关。每次发作的病变一般仍在原来的病变部位，手术切除后病变可扩散到其他部位。
【诊断】
当病人出现反复发作的痉挛性腹痛和腹泻，尤其是如果病人同时还出现关节、双眼和皮肤的炎症，应考虑克罗恩病的可能。虽然没有实验室检查能专门确诊克罗恩病，但血液检查可显示病人有贫血、白细胞异常增加、白蛋白降低和其他一些炎症的指标。
X线钡灌肠检查能显示出克罗恩病大肠病变的特征性改变。如仍不能确诊，纤维结肠镜和活检有助于明确诊断。虽然计算机体层摄影（CT）能显示肠壁的改变和确定有无脓肿，但一般不作为早期诊断的常规检查手段。
【治疗和预后】
尚无治愈的方法，但许多治疗手段有助于减轻炎症和缓解症状。抗胆碱能药物苯乙哌啶、易蒙停、无气味的阿片酊或可待因，都有助于缓解病人的腹痛和腹泻。这些药物都采用口服，在进食前服用效果更好。使用甲基树脂或车前草制剂有助于使大便成形而预防肛门受刺激。
常常使用广谱抗生素。灭滴灵有助于减轻克罗恩病的症状，尤其是当病变累及大肠或引起肛门周围脓肿和瘘管时。但长期使用灭滴灵可能造成神经损害，引起双上下肢的针刺样感。通常在停药后，这种副作用会消失，但又常常使克罗恩病复发。
水杨酸偶氮磺胺吡啶及其相关药物能控制轻度的炎症，尤其是对大肠的炎症，但这些药物对急性、严重发作者治疗效果较差。
皮质类固醇如强的松，可有效减轻发热和腹泻，缓解腹痛和压痛，增进食欲和改善身体一般状况。但是，长期使用皮质类固醇无例外地都会引起较严重的副作用。通常，应用大剂量缓解急性或重度的炎症和症状后，就应减小剂量，并尽早停用。
溃疡性直肠炎
溃疡性直肠炎（即炎症和溃疡限定在直肠范围）的预后最好，一般没有严重并发症，但大约10％～30％的病人最终会向近端发展（即发展为溃疡性结肠炎）。几乎不需要手术治疗，病人的寿命不受影响。然而，有一些病例，症状难以控制。
某些药物，如硫唑嘌呤和巯嘌呤，能调整病人免疫系统的反应，用于对其他药物无效的病人，或作为维持缓解的长期用药。这些药物能显著改善病人的全身情况，减少皮质类固醇的需要量，并常常能治愈瘘管。但这些药物常需用药3～6个月以上才能产生疗效，而且有潜在的严重副作用。因此，用药期间必须严密监视有无过敏、胰腺炎和白细胞减少发生。配方饮食将每一种营养成分准确测量后配制成要素饮食，至少可短期内改善肠梗阻或瘘管的病情，也有助于儿童患者更好地生长发育。在手术前或手术后可试用这种饮食，或将这种饮食作为手术治疗的辅助治疗手段。偶尔，需要用全胃肠外营养，即从静脉输入高浓度营养物质，以补偿克罗恩病造成的吸收不良。
发生肠梗阻或脓肿、瘘管不愈，也可能需要手术治疗。手术切除病变肠段可缓解症状，但不能治愈本病。炎症大多在肠段连接处复发。大约一半的病人需要作第二次手术。最后，外科手术仅限于某些特殊并发症者，或药物治疗失败者。大多数经手术治疗的病人认为其生存质量优于手术前。
一般说来，克罗恩病不会缩短病人的寿命，但是，一些长病程的克罗恩病患者可死于消化道癌。
溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎是大肠炎症和溃疡形成的一种慢性疾病，常出现血性腹泻、腹痛和发热。
溃疡性结肠炎可发生于任何年龄，但一般以15～30岁起病最常见。也有少数病人在50～70岁间初次发病。
与克罗恩病不同，溃疡性结肠炎通常不会累及肠壁全层，且绝不累及小肠。最初在直肠或乙状结肠发病，最后扩散到部分或整个大肠。也有些病人，一开始即大部分大肠发生病变。
大约10％的溃疡性结肠炎患者仅有一次发作，但其中一部分病人实际上是没有明确诊断的肠道感染，而不是真正的溃疡性结肠炎。
溃疡性结肠炎的病因未明，但遗传因素和肠道的免疫反应过强是其可能的发病因素。
【症状】
发病可能突然加重，出现剧烈腹泻、高热、腹痛和腹膜炎。如此发病，病情重笃。但更多见的起病方式是逐渐发病，出现频繁便意、轻度下腹疼痛和粪便中出现肉眼可见的血和粘液。
当病变只局限在直肠和乙状结肠时，粪便可能正常或变干变硬，但在排便时，或排便间期可有来自直肠含有大量红细胞、白细胞的粘液排出。有轻微发热或不发热。
如果病变进一步扩展到其他大肠，大便变稀，每天排便次数可达10～20次。病人常有严重腹部绞痛和伴有频繁便意的痛性直肠痉挛。症状在夜晚不减轻。粪便可以为水样，含有脓液和粘液，甚至全部是血和脓液。可有发热、食欲下降和体重下降。
【并发症】
出血是最常见的并发症，常引起缺铁性贫血。大约10％的溃疡性结肠炎病人初次发病迅猛而严重，出现大量出血、肠穿孔或广泛的感染。
中毒性结肠炎是一种非常严重的并发症。病变损害肠壁全层。这种损害可引起麻痹性肠梗阻（肠壁停止收缩，肠内容物不随肠道向下运行的一种疾病状态）。此时，出现明显腹胀。当中毒性结肠炎恶化时，肠道失去张力，数日甚至数小时内，肠道开始扩张。腹部X线检查显示瘫痪的病变肠段内气体充盈。当大肠变得显著扩张时，称为中毒性巨结肠，病情危重，可伴有高热、腹部疼痛、压痛和白细胞计数升高。但是如果经过及时而有效的治疗，病死率低于4％。如发生肠道溃疡穿孔，则死亡的危险性要高得多。
在病程长、病变广泛的结肠炎患者，发生结肠癌的危险性增高。当全大肠受累，病程超过10年，不管这期间病情的活跃程度如何，患结肠癌的危险性都最高。对这些危险性高的病人，建议作纤维结肠镜检查，最好在病情缓解、没有症状时进行。纤维结肠镜检查时，对大肠各段取活检。在这类病人中，每年多达1％的病人发生结肠癌。如果在癌症早期获得诊断，则大多数可存活。
与克罗恩病相同，溃疡性结肠炎也可伴随身体其他部位的疾病。当溃疡性结肠炎引起肠道症状发作时，病人也可同时出现关节炎、巩膜炎、结节性红斑和坏疽性脓皮病。当溃疡性结肠炎没有肠道症状时，病人仍可出现强直性脊柱炎、骶髂关节炎和眼球内炎症（葡萄膜炎）。
虽然溃疡性结肠炎病人常常有轻度肝功能异常，但仅大约1％～3％的病人出现轻到重度肝脏疾病的症状。严重时可发生慢性活动性肝炎、胆管炎（原发性硬化性胆管炎，使胆管变狭窄，最终闭锁）、肝硬化（即有功能的肝组织被纤维性组织所替代而变硬）。胆管炎可在溃疡性结肠炎肠道症状之前许多年发生，使患胆管癌的危险性增高。
【诊断】
病人的症状和粪便检查有助于诊断。血液检查显示有贫血、白细胞升高、白蛋白降低和血沉增快。乙状结肠镜检查可确定诊断，并使医生能直接观察病变炎症的严重程度。即使在没有症状的时候，结肠镜检查也常常显示出异常，取活组织标本作显微镜检查可显示慢性炎症。
腹部X线检查可显示疾病的严重程度和范围。因为在疾病处于活跃期作钡灌肠和结肠镜检查可能有肠穿孔的危险，因此，不常在溃疡性结肠炎治疗前进行。但是，纤维结肠镜和钡灌肠X线检查能够检查全结肠，了解病变范围，并能排除肠癌的存在。
除溃疡性结肠炎外，大肠炎症还有许多其他的原因。因此，必须要明确大肠炎症是否由细菌或寄生虫感染所致。在乙状结肠镜检查时取粪便标本作显微镜检查和培养可检查有无细菌。血液检查可了解病人是否发生寄生虫感染。从直肠粘膜取活组织标本作显微镜检查也能发现有无寄生虫感染。还应检查有无性传播疾病，如淋病、疱疹病毒或衣原体感染（见第189节），尤其病人是男性同性恋者时更应检查。在患动脉粥样硬化的老年患者，大肠的炎症可能是由于肠供血不足引起。结肠癌很少引起发热或从直肠排泌脓液，但对血性腹泻病人，必须考虑肠癌的可能性。
【治疗】
治疗的目的是控制炎症、消除症状、补充丢失的体液和营养。病人应避免食用生冷瓜果蔬菜，以减少对发炎大肠粘膜的物理损伤。不含牛奶制品的饮料可减轻症状，值得一试。补充铁剂可弥补在粪便中不断丢失的血液，以治疗贫血。
抗胆碱能药物或小剂量的易蒙停和苯乙哌啶用于相对较轻的腹泻。对更严重的腹泻，可能需要大剂量的苯乙哌啶、无气味的阿片酊、易蒙停或可待因。对病情危重而又在使用这些抗腹泻药物的病人，必须严密监视，以免中毒性巨结肠发生。
水杨酸偶氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸常用于减轻溃疡性结肠炎的炎症，预防其症状发作。这些药物通常采用口服，但也可经灌肠和肛门栓剂给药。
中重度未卧床的溃疡性结肠炎病人常采用口服皮质类固醇，如强的松。大剂量强的松常可获得非常好的疗效。炎症控制后，常常给予水杨酸偶氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸，强的松则逐渐减量至停用。长期使用皮质类固醇几乎都会产生副作用，大多数在停药后消失。当轻度或中度溃疡性结肠炎病变局限在左半结肠（降结肠）和直肠时，可用灌肠给予皮质类固醇或5-氨基水杨酸。
如果病情严重，需住院治疗，经静脉输注皮质类固醇。有大量直肠出血的病人需要输血和静脉补液。
对那些需要长程皮质类固醇治疗的病人，已经改用硫唑嘌呤和巯嘌呤来作为维持缓解治疗的药物。环胞霉素用于那些病情严重而对皮质类固醇无效的病人。但大约一半的这类病人最终需要外科手术治疗。
外科治疗
中毒性巨结肠是危重急症。一旦发现或怀疑将要发生中毒性巨结肠时，应立即停用一切抗腹泻药物并禁食；经鼻插管至胃或小肠，间断抽吸胃液、肠液、胃肠内容物和气体；所有液体、营养素和药物都从静脉输入。严密监视病人有无腹膜炎或肠穿孔的征象。如果这些措施未能在24～48小时内改善病情，则需要紧急手术治疗：切除全部或大部分大肠。
对诊断大肠癌或确定有癌前病变者，可作择期外科手术。因大肠肠腔狭窄或儿童生长发育迟缓者也可作手术。外科手术的最常见原因是病情长期持续活跃，使病人不能自理生活或必须长期依赖大剂量皮质类固醇。在极少数病例，严重的肠道外结肠炎相关性病变，如坏疽性脓皮病也可能必须手术治疗。
大肠全切除可永久性治愈溃疡性结肠炎，但需要付出的代价是以后终身伴有永久性回肠造瘘（将小肠最下端连接在腹壁的开口上，即从此处排便）和使用回肠造瘘袋子接粪便。然而，有些办法可弥补这一不足，最常见的是回肠肛门吻合术，即在大肠和大部分直肠切除后，将小肠末端扩大成囊，再连接于余下的直肠，如此可从肛门排便。虽然可能出现一些并发症，如残余部位的炎症，但这种手术方式的确给病人带来了生活上的方便。