第276节 外伤
在美国，外伤是儿童最常见的死亡原因，致死的儿童大大多于癌症、分娩意外、肺炎、脑膜炎和心脏病等死亡儿童的总合。1岁以下婴儿因跌坠伤、灼伤、溺水和窒息导致的死亡，每年也达1000例。外伤也是小儿致残的最主要原因，受伤致死的儿童与受伤存活的儿童比率为1/1000，但后者多数成为残废。
儿童的好奇心导致外伤频繁出现，其中大部分是可以预防的。外伤最常见于儿童饥饿或疲劳时（进餐前或打盹时）、过分调皮、别人代为照料或者在新环境里生活，如搬入新居或外出度假。当父母特别忙，或没有料到生长期儿童可能发生的危险时，外伤最容易发生。
车祸
在所有年龄组中，车祸是儿童死亡的一个主要原因。据报道有4/10万的婴儿，7/10万的1～14岁儿童和4/1万以上的15～24岁青少年死于车祸。由于儿童没有使用座位安全带或系好安全带，可能存在突然停车造成儿童死亡，而这种突然停车常不会造成车上设备的损失或伤害到其他人。
为了减少车祸时外伤的可能性和严重程度，所有驾驶员都应该使用安全带，而对于小孩（体重低于18kg）应适当地安置在童用安全座椅上。儿童不仅应该坐后排而且应给予避免受到伤害的空气减震袋。这种限制可减少车祸40％～50％和减少严重的外伤达45％～55％。多数国家法律要求乘车的孩子必须使用安全带。儿童由大人抱着是有好处的，然而，如果大人讨厌使用安全带，儿童也非常容易受到伤害。在撞车事件中，大人不可能把儿童抱稳，儿童将被巨大的惯性抛出车外，即使在低速运行当中亦不例外。例如，在一辆每小时以48公里速度行驶的汽车突然停车时，抱稳一个重4.5kg的孩子，尤如需要将一重136kg的物体从地面抬离30cm的力量。大人没有系安全带也可能被向前抛出，或者把儿童反向地挤压在汽车里面，成人的重量更多的是一种暴力。
预防伤害
预防教育对父母和儿童都是极为重要的。应该保护儿童免遭危害,并教育他们怎样处理那些不可避免的危险。应该消除增加受伤害的危险环境。预防措施如下:
·使用适当的安全装置和在汽车里为儿童设置安全座
·在家里使用烟尘或压力探测器
·使用电路安全装置
·调节水温低于50℃
·不使用婴儿学步车
·保管好药品、毒药和其他危险物品使小孩拿不到,或贮备在有锁的能锁定的柜子(抽屉)里。
·在小孩游泳时,要确保其穿戴救生衣或使用有浮力的救生设备
·小孩骑自行车时,令其戴头盔;小孩参加运动时,令其穿上保护衣物,如护膝、护肘和溜冰或溜旱冰时戴头盔
·让小孩在没有树的地方滑雪橇
父母必须树立注意安全的好榜样,如系好安全带和戴好自行车头盔,因为孩子们往往模仿他们的父母的举动
因为儿童的年龄和体重原因，儿童乘车必须用安全带将其固定。婴儿的安全座应该面向车辆的后面并可以使儿童的重量增加7kg。面向后的童用安全座应该是只安置在汽车的后座上，特别重要的是汽车应装置空气减震袋。安全座对体重7～18kg的儿童应该面部向前，安全装备应该固定和包上防护装置，准备好稳定头部的装置。安全座必须依照汽车制造商的说明书使用，否则可能增加孩子受到损伤的危险。大孩子用安全带应该是无虑的。
脑外伤
在儿童，脑外伤和脑外伤并发症在外伤性死亡中占有较高的百分比。严重的脑外伤也可以严重地损害中枢神经系统，影响儿童的身体、智力和情感的发育，而造成终身的残废。然而，大部分脑外伤是轻微的。脑外伤在1岁以下的儿童和15岁以上的青少年是很常见的。男孩经常比女孩多。严重的脑外伤通常由机动车和自行车事故引起。轻微的脑外伤主要由跌倒引起。因为任何脑外伤都潜藏着危险，对每一个脑外伤儿童都应该进行仔细检查。
【症状】
轻微的脑外伤可引起呕吐、面色苍白、易激惹或嗜睡，没有意识丧失或任何直接的神经系统体征。如果症状持续6小时以上或继续恶化，不管外伤是否严重，医生都应该进行评估并作进一步检查。
脑震荡是头部外伤之后立即发生的神经功能障碍和意识丧失。应该立即评估，因为这种神经功能障碍和意识丧失时间短暂。儿童往往不能回忆外伤本身或事故前瞬间的事情，但常没有其他脑损伤的症状。
脑外伤可引起脑挫裂伤、脑组织的撕裂伤或脑周围的血管破裂，导致颅内出血和脑水肿。比较常见的脑损害是弥漫（分布广泛的）的脑细胞的损伤。弥漫性脑损伤导致脑细胞肿胀，颅内压逐渐升高。结果，儿童可能丧失肌力或感觉，逐渐嗜睡或昏迷。这些症状暗示有严重的脑损伤，很可能导致永久性脑损害和难以恢复。脑水肿继续恶化，颅内压进一步升高，结果使未受累组织被压向相反方向的颅骨，造成永久性损害或死亡。脑水肿的危险结果通常出现在外伤之后的最初48～72小时。
如果发生颅骨骨折，大脑损害可能更严重。然而，经常出现有脑损伤而没有颅骨骨折，以及经常出现有颅骨骨折而没有脑损伤。骨折发生在颅后或颅底（底部）通常显示了碰撞的严重程度，因为颅骨的这部分是相当厚的。X线片检查或CT通常不能发现颅底骨折。然而，下面的症状暗示了这种骨折的类型：
·脑脊液（保护脑组织的清澈液体）从鼻孔或耳道流出；
·如果耳膜破裂血液积聚在中耳后或从耳道出血；
·耳后淤血或眼周围淤血（熊猫眼）；
·血液积聚在颅窦里（仅仅能在X线片上看见）。
在婴儿，脑膜可能从颅骨骨折缝突出和骨折处变凹陷，形成一个充满液体的囊袋称为生长性骨折。囊袋持续超过3～6周，可证明存在颅骨骨折。
在凹陷性颅骨骨折，一个或更多的颅骨碎片向里压迫在脑实质上，结果导致的脑挫裂伤可引起癫痫发作。
癫痫发作在5岁以上的孩子大约占5％，而5岁以下的儿童严重颅脑损伤后，10％第一周之内有严重的脑损伤症状出现。癫痫发作开始不久出现的脑损伤与那些头7天或更长时间之后出现的脑损伤比较，很少进入慢性期。
在儿童，严重的但相对少见的脑损伤并发症，是脑周围组织的脑膜或脑组织本身的出血。硬膜外血肿指血液聚集在颅骨和硬脑膜之间，可压迫大脑。它是由紧贴颅骨的动脉和静脉受损所引起的。在成人，硬膜外血肿的症状有最初的意识丧失；紧接着是被称为中间清醒期的意识的恢复；然后对脑组织压迫的症状恶化，出现嗜睡、感觉或肌力的丧失。在幼儿，硬膜外血肿可没有中间清醒期，但却因对大脑组织的压力越来越高的缘故，在数分钟到数小时意识进行性丧失。
在硬膜下血肿，血液聚集在硬脑膜之下，通常合并脑组织的严重损伤。嗜睡到意识不清、感觉或肌力的丧失，以及很快产生动作异常包括癫痫发作。尽管当脑损伤轻微时，神经系统症状偶尔也发展较为缓慢。出血可发生在大脑室（室内出血）、脑组织内（脑实质内出血）或蛛网膜内（蛛网膜下出血）。这些出血的类型是非常严重的脑损伤的征兆，与长期的脑损伤有关。
【诊断】
在评价脑损伤患儿时，医生认为发生损伤的形式与产生的症状一样重要，应进行全面的体格检查。应特别注意意识情况、感觉和运动能力，所有异常动作和反射，眼、耳、脉搏、血压以及呼吸频率。瞳孔的大小和瞳孔对光反射也十分重要。利用眼底镜对眼底进行检查，以了解颅内压力是否增高。有眼球震动的婴儿（婴儿震动综合征、震动冲击综合征）经常发生眼底出血（视网膜出血）。如果明显存在脑外伤，头部CT扫描是最常规使用的检查手段；如果存在一个没有脑损伤的凹陷性颅骨骨折，可进行颅骨X线检查。
【治疗】
大部分轻微头部损伤的儿童都可以回家，并且父母应按医嘱观察孩子顽固的呕吐或嗜睡加深的情况。假如孩子回家是晚上，让孩子在夜晚处于醒觉状态是不必要的；父母只需定时地（每2～4小时，像医生示范的那样）唤醒孩子。如果孩子昏昏欲睡，甚至出现暂时的意识丧失，感觉（麻痹）或肌力异常，并且有严重恶化的可能性，应留在医院观察。孩子有颅骨骨折而没有脑损伤，不必常规就诊。反之，婴儿由于颅骨骨折，特别是凹陷性骨折，始终应留在医院观察。对于凹陷性骨折，必须手术使骨折碎片复位和预防对大脑造成的进一步伤害。假如怀疑孩子有受虐待的可能，同样应留在医院里。
在医院，医护人员应密切观察孩子的意识和呼吸、心率以及血压的变化情况。医生也可通过反复地检查瞳孔，了解有无颅内压增高的迹象。通过观察了解感觉、肌力的变化，以及神经系统症状发作情况。如果癫痫发作、持续呕吐、嗜睡增强，或在任何其他情形下病情恶化，可进行或重复进行头部CT检查。
无措施可能逆转已经发生的损害。然而，通过输入包含充足氧的血液到大脑，可以预防脑损害的进一步发生。立即治疗脑水肿和降低颅内压，尽可能使颅内压维持正常。至于硬膜外血肿，必须进行紧急手术来清除淤血，防止淤血压迫大脑，避免淤血造成对大脑的损害。经过恰当的治疗，大部分仅有单纯性硬膜外血肿的儿童，完全可以康复。硬膜下血肿也可能需要手术清除术。脑水肿是用颅内压监护仪进行检查，这种监护仪可以测定颅内的压力。引流管可插入脑室，以引流脑脊液并减轻颅内压。卧位时抬高头部可降低颅内压。另外，许多药物如甘露醇或呋喃苯胺酸，可以用来降低颅内压。
治疗癫痫发作，一般采用苯妥英。患儿头部损伤之后若有癫痫发作，脑电图（EEG）检查将有助于对其进行诊断和治疗。
【预后】
大脑的功能恢复，取决于脑损伤的严重程度、儿童年龄、昏迷时间以及主要的损害部位。几乎每年有500万儿童发生头部损伤，4000名死亡和15000名需要延长住院治疗时间。对于那些意识丧失超过24小时的损伤严重者，将有50％长期留有并发症，包括身体、智力和情感问题；2％～5％留有严重的身体残疾。幼儿，尤其是婴儿，严重的头部损伤比年长儿更容易死亡。
对于那些幸存者，延长康复时间，特别是对患儿在智力和情感方面的发育，通常是必需的。恢复期常见的问题包括，损伤前立即记忆丧失（逆行失忆症）、行为改变、情绪不稳定、睡眠障碍和智力减退。