第124节　肾炎

肾炎是肾脏的炎症。

肾脏炎症通常可由感染引起，如肾盂肾炎(见第127节)，或者由引起肾脏损伤的免疫反应所致。异常的免疫反应可能来自两个方面：(1)抗体既能攻击肾脏本身，又是贴附肾脏细胞的一种抗原(即刺激免疫反应的一种物质)。(2)抗原和抗体能在机体某处结合，然后攻击肾脏细胞。肾炎的体征，根据免疫反应的类型、部位和强度，可发生血尿、蛋白尿和肾功能损害。虽然，损害肾脏的原因不同，但都能产生相似的损害类型、症状和结局。

通常，炎症并不影响整个肾脏。所造成的疾病应根据炎症是否主要影响肾小球(肾脏滤过装置的起始部分)，肾小管和围绕肾小管的组织(小管间质)或肾脏内的血管(血管炎)而确定。

肾脏的炎症

肾小球疾病

炎症主要影响肾小球的肾脏疾病称为肾小球病。虽然病因不同，但由于肾小球均以相同方式对各种损伤起反应，故肾小球病均类似。

肾小球病有四种主要类型。突然发生的急性肾炎综合征常常很快消散。急进型肾炎综合征也突然发生而且迅速恶化。肾病综合征常导致大量尿蛋白丢失。逐渐发生的慢性肾病综合征病程非常缓慢，常常超过数年才恶化。

肾小球受损时，正常时不能滤出血流的物质，如蛋白质、白细胞和碎屑，能够通过肾小球进入尿中。极小的血凝块(微血栓)在肾小球毛细血管中形成；随同其他的改变，大大地减少了尿量的生成。同时，肾脏不能浓缩尿，从体内排出酸(见第138节)或进行盐的平衡(见第136节)。最初，尚能通过肾小球长大进行部分代偿，但是随着损害的加重，势必造成尿量减少和血中有毒代谢产物增加。

【诊断】

对所有的肾小球病，只有通过肾脏活检才能作出明确的诊断。通常采用活检针，经皮肤插入肾脏，取出一小块肾组织。该标本染色前、后均放在显微镜下检查，观察肾脏内免疫反应发生的类型和部位。

尿标本的检查(尿液分析)可帮助诊断，简单的血液试验可指出肾脏功能损害的程度。通过测量血中抗体水平的升高或下降，追踪病情是否发展或改善。

【预后和治疗】

肾小球病的病程和预后，根据其原发的病因有极大的不同。虽然引起许多肾脏疾病的免疫反应现在已经了解，但是在大多数治疗的实例中，对那些免疫紊乱不是无效就是不具特异性。医生们试图通过去除抗原、抗体和抗原抗体复合物，如从血中去除有害物质的血浆置换法，去减轻免疫反应。他们也试图用可的松、硫唑嘌呤和环磷酰胺等抗炎剂和免疫抑制剂类药物去抑制免疫反应。对某些病例，预防血凝的药是有帮助的。一旦可能，应给予基础疾病特殊治疗，例如，对感染使用抗生素。

急性肾炎综合征

急性肾炎综合征(急性肾小球肾炎，感染后肾小球肾炎)是肾小球的炎症。肾小球炎症可以突然产生血尿、红细胞管型和尿中不同量的蛋白质。

急性肾炎综合征能因链球菌的感染而引起，如链球菌性咽喉炎。这种病称为链球菌感染后肾小球肾炎。失活的链球菌作为抗原与中和这些抗原的抗体结合聚积损害肾小球。这些结合物(免疫复合物)沉积在肾小球基底膜而且干扰其滤过功能。肾炎开始于感染后1～6周(平均2周)，此时链球菌已死亡，抗生素也不起作用。链球菌感染后肾炎最常见于3岁以上的儿童和年轻人，但约5％病例可发生在50岁以后。

急性肾炎综合征也可因对其他感染的反应引起，例如，人工假体感染，细菌性心内膜炎，肺炎，腹腔脏器脓肿，水痘，传染性肝炎，梅毒和疟疾。最后三种感染可以引起肾病综合征。

【症状和诊断】

约有一半的这种综合征病人没有症状。一旦症状发生，首先表现为液体潴留伴组织肿胀(水肿)，尿量减少，含有血液的暗褐色尿。水肿开始出现面部和眼睑，但以后下肢水肿则明显；此时水肿可能已很严重。高血压和脑组织肿胀可以引起头痛、视力障碍和严重的脑功能障碍。尿液的实验室分析可显示不同量的蛋白，而且血液中尿素和肌酐浓度常常升高。

医生们对那些咽喉痛、脓疱疮和细菌培养证实有细菌感染后出现症状，并且实验室检查结果提示肾脏功能不全的病人进行链球菌感染后肾小球肾炎的研究。血中抗链球菌抗体水平可能较正常时高些。这些病人中约30％可以发生肾病综合征。一旦链球菌感染后肾小球肾炎发生，很少发生尿液生成停止(尿闭)。但因血容量突然增加，血钾也升高。如不及时开始透析，死亡就会发生。

非链球菌引起的急性肾炎综合征通常较链球菌感染容易作出诊断，因为当感染明显时，其症状就出现了。

【预后和治疗】

大多数患急性肾炎综合征的病人都能完全恢复。然而，如果实验室检查显示尿中有大量蛋白质或肾脏功能急骤下降时，可能存在肾衰竭和最终的肾脏损害。急性肾炎综合征中有1％的儿童和10％的成人可发展成急进型肾炎综合征。大约85％～95％的儿童可恢复正常的肾功能，但是也有可能在其以后的生命中有增加发生高血压的危险。约40％成年人不能完全恢复而将继续存在肾脏功能异常。

大部分病例无特殊治疗。抑制免疫系统(免疫抑制剂)的药物和皮质类固醇也是无效的；皮质类固醇甚至可以使病情恶化。在发现急性肾炎综合征时如细菌感染仍然存在，应开始用抗生素治疗。当人工假体感染引起急性肾炎综合征时，例如心脏瓣膜，只要能根除感染其预后仍然是好的。根除感染除用抗生素治疗外，常常需要摘掉或置换人工假体。

病人需要低盐和低蛋白膳食直至肾脏功能恢复。使用利尿剂可以辅助于肾脏排出多余的盐和水。高血压必须采用药物治疗。发生严重肾衰竭的病人需要进行透析。

急进型肾炎综合征

急进型肾炎综合征(急进型肾小球肾炎)是一种不常见的疾病，大部分肾小球被破坏，引起蛋白尿、血尿和红细胞管型造成肾衰竭。

急性型肾炎综合征约有40％的病例可同时伴有肾脏和部分其他器官受累。而60％的病例主要是肾脏受累，其中大约1/3病例的发生是由于抗体攻击肾小球引起，约1/2病例原因不明，其余的是因抗原抗体在肾脏内沉积引起(免疫复合物疾病)。

机体如何产生这些抗自身抗体还不清楚。这种损伤性抗体的产生可能与病毒感染或自身免疫疾病有关。如系统性红斑狼疮。在某些发生抗肾小球抗体的病人中，这些抗体也可以与肺脏的小囊泡发生反应，导致肺出血-肾炎综合征(古德帕斯丘综合征)(见第39节)，出现肺脏和肾脏同时受损的状况。碳氢化合物，如像乙烯乙二醇，四氯化碳，氯仿和甲苯都可以损害肾小球，但是它们不能引起免疫反应或产生抗体。

【症状和诊断】

软弱无力、疲倦和发热是最明显的早期症状。恶心、食欲下降、呕吐、关节疼痛和腹痛也是常见的。大约50％的病人在肾衰竭开始前数月，就有类似流感的症状。这些病人因液体潴留出现浮肿(水肿)并且少尿。高血压不常见，即使发生高血压也不严重。如果肺受累(肺出血肾炎综合征)，病人咳血和呼吸困难。

常常可见血尿，显微镜下也可见红细胞管型。血液检测发现贫血，有时候很严重，常有异常的白细胞增高。肾功能的血液检查表明某些有毒代谢产物增加。

在早期，X线片或超声波扫描肾脏呈现胀大，但以后肾脏逐渐缩小。通常由活检针取出的肾脏组织标本送到实验室作显微镜检查(活检)以证实诊断，同时确定病人没有另外要治疗的疾病。

【预后】

预后的变化很大，主要根据症状的严重程度。因为早期症状很微妙，许多已患这种病的人并不知道自己患病，直到肾脏衰竭严重时才去求医。发生肾衰竭病人如不作透析，将在数周内死亡。

预后与病因和患者年龄有关。当病因是自身免疫疾病时，机体内形成了抗自身细胞的抗体，治疗可以改善病情。当病因不明或患者系老年人时，预后不好。多数未接受治疗的病人可在2年内发生肾衰竭。

【治疗】

当医生怀疑有急进型肾炎综合征时，尽可能做肾活检以确定诊断，估计预后并安排治疗。也应做血中抗体和细菌的检测。

当活检结果显示肾小球病变严重时，就应该迅速开始使用最有效的药物。一般经静脉内给予大剂量的皮质类固醇约一周，然后口服维持。也可以给予环磷酰胺或硫唑嘌呤等免疫抑制剂。此外，也可采用血浆置换法，即从病人体内抽出的血，通过一个能去除抗体的机器进行过滤，然后将净化后的血返回病人体内。

如果该病已进展到晚期，透析是唯一有效的治疗。尽管原发病能够影响肾移植，但是肾脏移植仍是一个抉择。

肾病综合征

肾病综合征是由许多影响肾脏疾病引起的综合症状，造成严重的、持续的蛋白尿，血中蛋白质水平降低(特别是白蛋白)，机体内水和盐潴留，血脂增高。

肾病综合征可发生在各个年龄。在儿童，最常于18个月～4岁之间，男孩较女孩易受感染。在老年人，性别无差异。

【病因】

肾病综合征能由任何一种肾小球病或一系列其他疾病所引起。对肾脏有毒的许多药物也能引起肾病综合征，如静脉使用海洛因。肾病综合征可能与某些敏感性有关。综合征的某些类型具有遗传性。

合并有人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的肾病综合征大多发生在黑人。这种综合征在3～4个月内可发展为完全的肾衰竭。

引起肾病综合征的原因

疾病

·淀粉样变性

·癌

·糖尿病

·肾小球病

·人类免疫缺陷病毒感染

·白血病

·淋巴瘤

·单克隆丙种球蛋白病

·多发性骨髓瘤

·系统性红斑狼疮

药物

·阿司匹林类止痛药

·金制剂

·静脉使用海洛因

·青霉胺

变态反应

·昆虫叮咬

·毒漆

·槲叶毒莴

·日光

【症状】

早期症状包括食欲下降、全身不适、眼睑浮肿、腹痛、肌肉衰弱，水盐潴留至组织水肿及泡沫尿。由于大量液体蓄积腹部肿胀，液体蓄积在肺间隙中(胸膜渗出)可以引起气短。其他症状包括膝关节肿胀、男性阴囊水肿。肾病综合征引起的水肿可以移动，清晨出现眼睑水肿而在行走后又出现踝关节处肿胀。因组织肿胀使肌肉衰弱。

一般而言，低血压可导致休克，站立时血压下降可以发生在儿童。而成人则可出现低血压、高血压或血压正常。尿的排出可能减少。由于低血容量和对肾血供的减少可发生肾衰竭。偶尔，少尿性的肾衰竭可以突然发生。医生首次检查病人时，其尿蛋白水平常升高。

营养不足可因营养物质丢失造成，如尿液中的葡萄糖。生长发育可能受阻。骨质中的钙丧失。头发和指甲变脆而且一些头发可脱落。手指甲床不明原因出现水平白线。

可能发生腹膜炎。常可见机会致病菌感染(由正常无害细菌引起的感染)。感染的高发率，是由于正常防御感染的抗体从尿液中丢失或者不能产生正常量的抗体。凝血机制异常，明显地增加了血管内凝血(血栓)的危险性，特别是在肾静脉内血栓形成。另一方面，血液也可能不凝，常常导致大出血。并发心脏和大脑受损的高血压常发生在糖尿病和有结缔组织疾病的病人(见第51节)。

【诊断】

根据症状和实验室检查诊断肾病综合征。尿液实验室检查可见伴有细胞管型的大量蛋白尿。血中白蛋白浓度降低，因为这种维持生命的蛋白质从尿中丢失，同时它的合成受损。尿钠水平低而尿钾高。

血脂浓度升高，甚至有时超过正常时的10倍。尿脂水平也可升高。可存在贫血。凝血因子可能升高或降低。

医生探寻了包括药物在内的发生肾病综合征的可能原因。尿液和血液分析可以揭示出基础疾病。如果病人有体重减轻或是老年人，应进行检查以排除癌的可能。肾脏活检对肾组织损害的特殊分类是特别有用的。

【预后】

肾病综合征的预后根据其病因、病人的年龄和显微镜检肾组织损伤类型而不同。如果肾病综合征是由可治疗的疾病等所引起，如感染和癌，或是由药物所起，则症状可以完全消失。这种情况在儿童约有一半病例可发生，而在成人则较少。如果对基础疾病用皮质类固醇治疗有效，其预后一般较好。由人类免疫缺陷病毒感染引起的该综合征，常呈进行性的恶化。新生儿肾病综合

征很少能生存到一年，仅有极少数人借助于透析治疗和肾脏移植可幸存。

肾病综合征是由仅具微小病变的轻型肾小球肾炎引起时，有相当好的预后。对这种类型中有90％的儿童和几乎所有的成年人治疗都有效。虽然该综合征可以复发，但是该病很少进行发展到肾衰竭。当此病缓解一年以后，就不容易再复发了。

膜性肾小球肾炎是一种引起肾病综合征的比较严重的肾小球肾炎的类型，得病主要是成年人，而且15岁以上约50％的成年人可缓慢发展成肾衰竭。其余的50％，疾病可以缓解或有持续的蛋白尿但肾脏功能较好。大多数患膜性肾小球肾炎的儿童可在诊断出该病的5年内，尿蛋白可以自然和完全地消失。

家族性肾病综合征和膜性增殖性肾小球肾炎，这两种类型对治疗反应差，其预后也不乐观。一半以上患有家族性肾病综合征类型的病人，可在10年内发展为肾衰竭。20％的人，其预后更坏：在2年内发生严重的肾病。该病的发展成人较儿童更迅速。同样地，患膜性增殖性肾小球肾炎病人中的一半，在10年内也可发展为肾衰竭；病情缓解者不到5％。第三种类型是系膜增殖性肾小球肾炎，实际上对皮质类固醇激素无反应。

由系统性红斑狼疮、淀粉样变性或糖尿病引起的肾病综合征，其治疗的目的是控制症状而不是试图治愈。虽然对系统性红斑狼疮治疗的新方法减轻了症状并稳定了病情，或改善了异常的测试结果，但大多数人仍可发生进行性肾衰竭。糖尿病肾病综合征，常在3～5年内发展为严重的肾脏疾病。

在感染、过敏或静脉使用海洛因引起的肾病综合征病例中，其预后根据是否较早和有效的治疗基础疾病而不同。

【治疗】

治疗应以基础病因为目标。治疗引起肾病综合征的感染可以治愈该综合征。如果肾病综合征是由可治疗的疾病所引起，治疗这些疾病能够去除肾脏症状。例如，霍奇金病或其他类型的癌。吸海洛因成瘾又伴有肾病综合征者，如果在该病早期停用海洛因，则肾脏的症状可以消失。对日光、槲叶毒葛，毒漆或昆虫叮咬过敏的人应该避免这些刺激物。变态反应性药丸(脱敏)(见第169节)可以逆转由槲叶毒葛、毒漆或昆虫叮咬引起的肾病综合征。如果是由某些药物反应引起，停止使用这些药物可消除肾脏问题。

如果未发现病因，应给病人皮质类固醇激素或抑制免疫系统的药物，如环磷酰胺。然而，这种药物能阻碍儿童的生长发育和抑制性成熟。

一般治疗包括正常含量的蛋白质和钾的膳食，但要低饱和脂肪酸和低盐。蛋白质吃得太多会升高尿蛋白水平。血管紧张素转换酶抑制剂，如依那普利，卡托普利和赖诺普利常可减少尿蛋白的排出和血脂浓度。中度到重度肾功能不全的病人，使用这些药物可以升高血钾浓度。

如果液体在腹腔潴留，少吃多餐有助于减轻症状。高血压通常用利尿剂治疗。利尿剂也能减少液体潴留和组织水肿，但也可能增加血凝块形成的危险。如果发生血凝，抗凝药物对控制血凝块形成有帮助。感染能威胁生命，必须及时治疗。

慢性肾炎综合征

慢性肾炎综合征(慢性肾小球肾炎缓慢进展的肾小球病)可由多种病导致肾小球受损并经过数年后发生肾功能减退的一种疾病。

病因还不清楚。大约50％的慢性肾炎综合征病人没有症状史，但是有患基础的肾小球病的证据。

【症状和诊断】

因为该综合征可多年无症状，多数人未做过检查。疾病逐渐发展，医生也不能确切说出疾病什么时候开始的。在对病人做常规医学检查期间可以发现该病，而这个人除存在有蛋白尿和尿中有红细胞外，没有任何症状，感觉良好，肾脏功能正常。在另一部分病例，病人可能有肾衰竭，引起恶心、呕吐、呼吸困难、瘙痒和疲劳。发生水肿。常见高血压存在。

因为多数肾脏疾病的症状相同，所以肾脏活检在疾病早期鉴别这类疾病是最可靠的方法。疾病的晚期阶段肾脏已缩小并有瘢痕，这时要得到有关病因特殊变化资料的可能性很小，所以很少做活检。

【预后和治疗】

尽管已经尝试了很多治疗方式，仍无法阻止该病的发展。使用药物降低高血压或限制钠盐的摄入对疾病有帮助。限制蛋白质摄入量对减少肾脏恶化的比例有一定益处。肾衰竭必须采用透析治疗或肾脏移植。

肾小管间质性肾炎

肾小管间质性肾炎可以是急性或慢性的。它也可由各种疾病、药物或其他损害肾脏的情况所引起。

急性肾小管间质性肾炎

急性肾小管间质性肾炎是由对肾小管及其周围组织的损害所引起，能导致突然的肾衰竭。

引起急性肾小管间质性肾炎最常见的原因是药物，病人对药物发生变态反应或药物的毒性直接损害(毒性反应)。两性霉素B和氨基糖苷类药物可以引起毒性反应。而青霉素、磺胺、利尿剂和非类固醇抗炎药，包括阿司匹林这类药物均可引起变态反应。

其他原因包括肾脏的细菌感染(肾盂肾炎)，白血病和淋巴瘤这样的恶性肿瘤以及遗传性疾病。

急性肾小管间质性肾炎的症状显著不同。一些病人发生尿路感染症状：发热、尿痛、脓性尿和腰痛。另一些人则几乎没有症状发生，但实验室检查可查出肾衰竭征象。尿蛋白可能正常或较低。

尿液检查基本正常，仅伴有少量蛋白和脓细胞。但是其异常情况有时又是惊人的，尿蛋白可以高到足以表明是肾病综合征，显微镜下或肉眼均可见血尿，嗜酸性细胞尿。一般正常情况下，很难在尿中发现嗜酸性细胞，一旦发现，可以确定该病人有因变态反应引起的急性肾小管间质性肾炎。

当变态反应为病因时，肾脏常因变态反应炎症引起体积肿大。从揭示变态反应到发展成肾脏异常的间期从5天到5周。变态反应的其他症状包括发热、皮疹和血中嗜酸性细胞增加。

肾活检是这种病唯一明确诊断的方法。

急性肾衰竭必须进行治疗(见第123节)。尽管肾脏留下了瘢痕，但当停止使用有害药物时，肾脏功能常能恢复。而在某些情况，损害是不可逆的。皮质类固醇治疗可使由变态反应引起疾病的肾脏功能加快恢复。

慢性肾小管间质性肾炎

慢性肾小管间质性肾炎是一种慢性肾脏疾病，这种疾病中肾小管及其周围组织的损伤较肾小球和肾血管更为重要。

所有慢性肾衰竭病人中，大约1/3与慢性肾小管间质性肾炎有关。约20％慢性肾小管间质性肾炎病例都因长期服用药物和毒物造成。其余的可伴随许多疾病。

在所有类型的慢性肾小管间质性肾炎中，某些症状是相同的，因体液潴留引起的浮肿或水肿一般不常见。尿液中几乎无蛋白，血尿也不常见。该病的早期，血压正常或轻度升高。如果出现大量蛋白尿和血尿，常常同时存在肾小球疾病。假如肾小管功能异常，其症状类似急性小管间质性肾炎。某些慢性小管间质性肾炎有肾结石形成。