第137节　盐平衡

盐是由带正电荷或负电荷的原子组成的简单化合物。例如，食盐（氯化钠）就是带正电荷的钠原子和带负电荷的氯原子组成。氯化钠干燥时形成结晶体，而且像体内许多其他盐类一样，很容易溶于水。

盐溶于水时，它的成分就分解成带电的微粒（离子）单独存在。这些溶液中的带电微粒总称为电解质。盐溶液中，每种电解质的水平（浓度）可以测定，一般以每一容积单位（常用L）溶液中有多少mmol表示。

电解质溶于三种主要体液存在的部位：细胞内液，细胞周围液，和血液（电解质实际上是溶于血浆，或血的液体部分）。这些液体中，电解质的正常浓度是不同的。有些电解质在细胞内的浓度高，细胞外的浓度低。而另一些电解质在细胞内的浓度低，在细胞外的浓度高。

为了使器官功能正常，必须使每种电解质浓度变化幅度很小。电解质可以进入或移出细胞，调节浓度变化。肾脏滤过血液中的电解质，排入尿中，维持每天摄入量和排出量的平衡。

在实验室检测尿或血的标本，可测定电解质的浓度，确定是否有异常，如果有电解质异常，应根据结果采取相应的治疗。钠、钾、钙、磷酸盐和镁是盐平衡障碍中最常见的电解质紊乱。通常也要测定氯化物和碳酸氢盐；血中氯化物浓度和相应的血钠浓度以及碳酸氢盐都与酸碱平衡紊乱有关（见第138节）。

体内的主要电解质

正离子　　　　　　负离子

钠（Na+）　　　　氯（Cl-）

钾（K+）　　　　 磷酸根（HPO4-和H2PO4-）

钙（Ca++）　　　　碳酸氢根（HCO3-）

镁（Mg++）

钠代谢

体内的钠主要是在血液和细胞外液中。钠通过食物和饮料摄入体内，通过汗和尿排出体外。正常的肾脏能调节排入尿中的钠含量，以使体内钠的总量变化很小。

钠的摄入与排出之间的平衡紊乱会影响体内钠的总量。钠总量改变与血中水容量的改变紧密相关。体内钠的丢失不一定引起血钠浓度下降，但会引起血容量减少。血容量减少时，血压下降，心率加快和轻度头痛，有时可能出现休克。

相反，体内钠过多时，血容量增加，多余的液体聚积在细胞外间隙导致水肿。足、踝和下肢肿胀是水肿的表现。身体摄入和丢失的水、钠过多，都会影响血容量和血钠浓度。

身体不断监控血钠浓度和血容量。当血钠浓度过高时，大脑产生渴感，提示需要饮水。当血容量降低时，血管和肾的感觉器查觉到这种变化，就激发一系列的反应来增加血中液体的容量。肾上腺分泌醛固酮激素，它能使肾脏保留钠（见第146节）。脑垂体分泌抗利尿激素，使肾脏保存水分。保留钠和水就会减少尿量，使血容量增加，血压恢复正常。当血管和肾脏感觉器查觉血压增高，心脏感觉器查觉到血容量增加时，刺激肾脏排出较多的钠和尿，导致血容量减少。

血钠过低

低钠血症（血中钠水平过低）是指血钠浓度低于136mmol／Ｌ。

体内水分过多，钠被过度稀释，导致血钠浓度下降。大量饮水，如某些精神病人偶尔出现的症状，以及大量输液的病人，钠可能被过度稀释。以上两种情况，摄入的液体量都超过了肾脏排泄的极限能力。肾功能不正常的人，如肾衰竭病人，有时每天只摄入1L水，也会导致血钠过低。也常发生在心力衰竭和肝硬化的病人，他们都有血容量增加。在这类情况下，血容量增加导致钠过度稀释，虽然体内钠的总量一般也有增加。

血钠过低也可发生在肾上腺功能不全的病人（艾迪生病）（见第146节）。由于肾上腺皮质激素不足，尿中排出过多的钠。

抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），可有多种原因引起患者血钠浓度过低。这种病人的脑垂体分泌过多的抗利尿激素（见第144节），能保存体内水分，稀释血中钠的含量。

引起抗利尿激素分泌异常综合征的因素

脑膜炎和脑炎

脑肿瘤

精神病

肺部疾病（包括肺炎和急性呼吸系统疾患）

癌（特别是肺和胰腺癌）

药物

·氯磺丙脲（降糖药）

·卡马西平（抗癫痫药）

·长春新碱（抗癌药）

·安妥明（降胆固醇药）

·阿司匹林，布洛芬和其他非处方镇痛药

·加压素和催产素（合成抗利尿激素）

【症状】

症状的严重程度取决于血钠浓度下降的速度。浓度下降缓慢时，症状并不严重，到浓度变得很低时才开始出现明显症状。浓度下降很快时，症状较严重，有时浓度下降不多也会出现明显的症状。大脑对血钠浓度的变化特别敏感。因此，血钠过低的最初症状常常有嗜睡和精神错乱。严重的血钠过低，还可能出现肌肉抽搐和痉挛，最严重时，出现昏迷，甚至死亡。

【治疗】

严重血钠过低需要立即急诊治疗。在进行必要的紧急检查后，静脉输液慢慢增加血钠浓度；血钠浓度增加过快，可能导致永久性脑损害。

限制液体摄入，医生应尽快确定引起血钠过低的根本原因。对抗利尿激素分泌异常综合征患者，应找出潜在原因，并进行治疗。如果血钠过低进一步加重，限制液体后症状没有改善，可使用减少抗利尿激素对肾影响的药物，如去甲金霉素或噻嗪类利尿剂。

血钠过高

高钠血症（血中钠水平过高）是指血中钠浓度超过145mmol/L。

血钠过高时，体内水分相对过少。一个人饮水太少，丢失的水分比丢失的钠多，血钠浓度也会异常升高。血钠浓度高可能是渴饮机制受限或饮水不足。血钠过高也可由肾功能障碍、腹泻、呕吐、发热或出汗过多引起。

血钠过高的主要原因

·头部损伤或神经外科手术包括脑垂体手术

·其他电解质紊乱（高血钙和低血钾）

·药物，如锂、去甲金霉素、利尿剂等

·过量失水（腹泻、呕吐、发热、大量出汗）

·镰形细胞病

·尿崩症

·摄入水分受到限制（尤其是伴有其他因素）

血钠过高常见于老年人。通常上年纪的人渴饮反应比年轻人迟钝，反应强度也不及年轻人。卧床不起或痴呆的老年人，即使他们有渴饮感觉，也可能得不到水喝。此外，肾脏浓缩功能比年轻人差，因而保存水分的能力也差。老年人服用利尿剂，特别容易引起血钠过高，尤其是天气炎热或者在患病时饮水不足。血钠过高常常都比较严重，老年人尤其如此。住院的老年人中有血钠过高的患者近半数将会死亡。死亡率高是因为这些病人的血钠过高常常由严重疾病引起。

肾脏排出过量水，如尿崩症，引起血钠过高。尿崩症可能是因为脑垂体分泌抗利尿激素过少（抗利尿激素使肾保存水分），或者是肾脏对这种激素不能作出适当反应（见第144节），尽管尿崩症患者从肾脏丢失水分过多，但只要有正常的渴饮反应又能充分饮水，很少发生高血钠症。

【症状】

血钠过高的主要症状也与血钠过低一样是由脑功能失调引起。严重的血钠过高能导致精神错乱、肌肉抽搐、痉挛、昏迷和死亡。

【治疗】

通过补充液体治疗血钠过高。除最轻的病例外；所有病人都应静脉补液。每隔几小时作一次血液检查帮助确定补液是否已够。血钠浓度应缓慢下降，纠正过快能引起永久性脑损伤。

医生还要做其他血和尿检查，明确血钠过高的原因。一旦诊断明确，就能对症治疗。如患尿崩症，可使用抗利尿激素。

钾代谢

钾在细胞新陈代谢和维持神经、肌肉细胞功能中起着重要作用。与钠不一样，体内的钾主要是在细胞内，而不是在细胞外液和血液中。

血中钾的浓度必须维持在一个很窄的范围内。钾浓度太高或太低都能引起严重的后果，例如，心脏节律异常或心跳停止。钾储存在细胞内有利于保持血中钾浓度衡定。

与其他电解质一样，钾平衡是由食物中摄入钾的含量与排出体外的量互相协调适应来达到的。虽然有部分钾是通过胃肠道排出，但大多数钾是从尿中排出。肾脏通过调节排钾来适应食物中钾含量的变化。某些药物在一定的条件下能使钾渗入或渗出细胞，大大影响血中的钾浓度。

血钾过低

低钾血症（血中钾水平低）是指血钾浓度低于3.8mmol/L。

正常肾脏有很好的保钾功能。血钾浓度过低，通常是由于肾功能异常或通过胃肠道排出过多（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）。很多食物都含有钾，因此血钾过低很少由摄入太少引起。

有一些原因可引起钾从尿中丢失。最常见的是服用某些利尿药，肾脏过量排出钠、水和钾。另外一些引起血钾过低的原因很少见。库欣综合征患者，肾上腺产生过量的皮质激素，这种激素能引起肾脏大量排钾（见第146节）。摄入大量甘草或咀嚼某种烟叶，也能引起肾脏过量排钾。利德尔综合征、巴特尔综合征和范科尼综合征患者，出生时就有肾保钾功能缺陷。

某些药物，如胰岛素、平喘药舒喘灵、间羟舒喘灵和茶碱类药物，都能增加细胞外钾转入细胞内，导致血钾过低。

【症状】

血钾浓度轻度降低一般不会引起症状。较严重缺钾（血钾浓度低于3mmol/L）能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，产生心律不齐，特别是有心脏病的人。因此，服用地高辛的心脏病人，血钾过低的危险特别大。

【治疗】

通常摄入富含钾的食物或口服钾盐（氯化钾）很容易补充钾。钾对胃肠道有刺激，可在一天内小量多次与食物一道服用，不要一次使用大剂量。

服用利尿药的人，大多数都不需要补充钾。但应定期检查血钾浓度，以便必要时调整药物。

严重缺钾时，应静脉输液补钾。静脉给钾应特别小心，通常只能在医院进行，避免血钾浓度过高。

血钾过高

高钾血症（血中钾水平过高）是指血钾浓度高于5mmol/L。

一般来说，血钾浓度高比血钾浓度低更危险。血钾浓度高于5.5mmol/L就开始影响心脏的电传导系统。若浓度继续上升，出现心脏节律异常，心脏可能停止跳动。

血钾过高通常是由于肾不能排出过剩的钾引起。轻度血钾过高最常见的原因是使用某些能妨碍肾脏排钾的药物，例如，氨苯蝶啶、安体舒通等。艾迪生病患者肾上腺不能产生足够的、能刺激肾脏排钾的激素，导致血钾过高（见第146节）。由于很多艾滋病患者出现肾上腺功能损害，也成为血钾过高发生率增加的常见原因。

部分或完全肾功能衰竭可以引起严重的血钾过高。因此，肾功能较差的人，必须避免高钾食物。

储存在细胞内的钾突然释放也会引起血钾过高。大量的肌肉组织破坏（如辗压伤），严重烧伤，或服用过量可卡因都可能发

生这种危险。钾迅速进入血液超过了肾脏的排钾能力，可引起危及生命的血钾过高。

【症状】

轻度血钾过高很少有症状。通常常规血液检查或发现心电图变化可作出血钾过高的初步诊断。有时，出现心律不齐的症状，心律不齐时常有心悸的感觉。

【治疗】

肾功能差的人，血钾浓度上升到5mmol/L以上，肾功能正常的人在6mmol/L以上，应立即进行治疗。钾可以通过胃肠道、肾脏、或用透析的方法排出体外。可以用引起腹泻或服含有能吸收钾的树脂制剂来排钾。这种树脂不被胃肠道吸收，因此，钾随粪便排出。肾功能健全的人可用利尿药增加钾的排泄。

需要迅速治疗的患者，应静脉注射含钙、葡萄糖或胰岛素的溶液。钙有助于保护心脏不受高钾的影响，但这种作用只能维持很短的时间。葡萄糖和胰岛素促使钾从血中进入细胞内，这样就降低了血钾浓度。如果这些措施不起作用或患者肾衰竭，有必要进行透析。

钾的来源

·补钾剂

·盐类（氯化钾）

·香蕉

·番茄

·橙

·瓜

·马铃薯和甘薯

·菠菜、青萝卜、甘蓝和其他绿叶蔬菜

·大多数豌豆类和菜豆类

钙代谢

钙对身体的各种功能，包括肌肉收缩、神经传导和很多酶的活性都有重要作用。体内大部分钙都贮存在骨质内。但细胞和血液中也有钙存在。身体十分精确地控制细胞和血液中钙的含量。

要保持钙在血中的正常浓度，每天至少要摄入500～1000mg的钙，机体从胃肠道吸收足够的钙，而多余的钙从尿排出。为了保持血钙浓度，必要时，钙可以从骨质中转移到血液。如果从骨质中转移的钙过多，会使骨变得脆弱，导致骨质疏松。

两种激素可调节血钙浓度：甲状旁腺激素和降钙素。甲状旁腺激素是由位于颈部甲状腺周围的4个甲状旁腺产生。当血钙浓度下降时，甲状旁腺产生的甲状旁腺激素增多；浓度上升时，甲状旁腺产生的激素减少。甲状旁腺激素刺激胃肠道吸收更多的钙并使肾脏激活维生素D。维生素D进而增强了胃肠道吸收钙的能力。甲状旁腺激素又能刺激骨释放钙进入血液并使肾减少排入尿中的钙。降钙素是由甲状旁腺、甲状腺以及胸腺细胞产生的激素，它能刺激钙进入骨内，从而降低血钙浓度。

血钙过低

低钙血症（血中钙水平低）是指血中钙浓度低于8.8mg/dl。

血钙浓度降低可以由不同的原因引起。尿中慢性排钙或钙不能从骨转移到血的各种疾病是引起血钙过低最常见的原因。血中的钙主要是由白蛋白携带，如果白蛋白过少，会导致血钙浓度降低。然而，白蛋白过少引起的血钙过低并不重要，因为只有没有与白蛋白结合的钙才能防止血钙过低的症状。

低钙的原因

【症状和诊断】

血钙浓度降低，可能无任何症状。持续一段时间后，就会影响大脑，引起精神症状，如精神错乱、记忆力丧失、谵妄、抑郁和幻觉。如果血钙恢复正常，这些症状又消失。血钙浓度很低（低于7mg/dl）时可能引起肌肉疼痛和刺麻感，常常发生在嘴唇、舌、手指和足；喉部肌肉痉挛，导致呼吸困难；肌肉强直痉挛，产生严重后果。心电图显示心脏传导系统发生改变。

通常最先在血常规检查中发现血钙浓度异常，因而，在症状明显之前就能诊断血钙过低。一旦查出血钙过低，就需要详细询问病史，全身检查以及进行血和尿的其他实验室检查，明确病因。

【治疗】

根据病因，采取不同的治疗方法。既可采用静脉补钙也可口服。慢性血钙过低可以口服钙剂纠正。一旦出现症状，可以采用静脉给药。服用维生素D有助于增加胃肠道对钙的吸收。

血钙过高

高钙血症（血中钙水平过高）是指血中钙浓度高于10.5mg/dl。

血钙过高可以由胃肠道吸收钙过多引起，也可以由摄入的钙增加引起。偶尔有可能摄入大量的钙，如胃溃疡患者，喝了大量牛奶，又服用含钙的抗酸剂，就可能导致血钙过高。维生素D过量，大大增加胃肠道对钙的吸收，从而影响血钙浓度。

血钙过高最常见的原因是甲状旁腺功能亢进症，四个甲状旁腺中有一个或几个分泌过量的甲状旁腺激素。90％左右原发性甲状旁腺功能亢进症患者的甲状旁腺中有一个发生良性肿瘤（腺瘤）。其余10％为甲状旁腺单纯增生，产生过多激素。极少数是由甲状旁腺癌引起。

女性的甲状旁腺功能亢进症比男性更常见。老年妇女和以前接受过颈部放射治疗的妇女更容易患病。有时，甲状旁腺功能亢进也是一种罕见遗传病，多发性内分泌腺病的一部分（见第149节）。

癌症患者常常伴有血钙过高。肾、肺或卵巢癌患者，常常分泌大量的与甲状旁腺激素作用相似的蛋白质，这种影响称为癌旁综合征（见第165节）。癌症也可能转移到骨，破坏骨细胞，钙释放进入血中，这种情况常见于前列腺癌、乳腺癌和肺癌。多发性骨髓瘤也能引起骨质破坏，导致血钙过高。其他癌症引起血钙浓度升高的机制还不完全清楚。

所有造成骨组织破坏或吸收的疾病也能引起血钙过高。佩吉特病就是其中之一。经常不能活动，如截肢、四肢瘫痪或长期卧床休息的人，由于骨组织吸收，也能引起血钙过高。

【症状和诊断】

由于高钙血症常常没有任何症状，因此，通常是在血液常规检查时发现。通过病史和了解患者最近的活动情况（例如，喝过大量牛奶，又因消化不良服用了含钙的抗酸剂），推断出病因。但通常仍需要实验室检查或X线摄片才能确定引起的原因。

高钙血症的早期症状有便秘、食欲减退、恶心、呕吐以及腹痛。肾功能异常大量泌尿，引起体液减少，出现失水的症状。严重的高钙血症常常出现脑功能障碍，如精神错乱、情感障碍、谵妄、幻觉、木僵和昏迷。随后可能出现心脏节律异常和死亡。

慢性高钙血症可能形成含钙的肾结石。长期严重血钙过高可在肾脏内形成含钙的结晶，造成永久性伤害。

【治疗】

根据血钙浓度升高的程度和引起的原因决定治疗原则。如果钙浓度在11.5mg/dl以下，通常只需纠正引起的病因。有血钙过高倾向而肾功能正常的人，应建议他饮入足量的液体，以刺激肾脏排钙并防止失水。

如果钙浓度很高（高于15mg/dl）或出现脑功能障碍，只要肾功能正常，应进行静脉补液。利尿剂如速尿，能增加肾的排钙能力，是主要的治疗措施。透析是一种高效、安全、可靠的治疗方法，但通常只用于有严重血钙过高、其他方法治疗无效者。

甲状旁腺功能亢进症，一般用外科手术切除一个或几个甲状旁腺。必须切除所有产生过量激素的甲状旁腺组织才能得到满意的效果。有时异位的甲状旁腺组织并不在正常的位置，有经验的外科医生手术成功率接近90％。

其他治疗方法无效时，可用药物治疗血钙过高，如光辉霉素、硝酸盐、降钙素、皮质类固醇等。这类药物主要是通过减慢钙从骨内释出的速度起作用。

由癌引起的血钙过高治疗特别困难。然而，如果癌症不能控制，无论怎样治疗血钙过高，常常都要复发。

磷酸盐代谢

磷元素几乎都是以磷酸盐（1个磷原子与4个氧原子）的形式在体内存在。体内大多数磷酸盐贮存在骨中，其余的主要在细胞内，作为DNA分子的重要组成部分，并与能量代谢有密切关系。磷酸盐由尿和粪便排出体外。

磷酸盐过低

低磷酸盐血症（血中磷酸盐水平过低）是指血中磷酸盐浓度低于2.5mg/dl。

慢性低磷酸盐血症是由甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能减退、肾功能差和长期使用利尿剂引起。茶碱中的有毒成分能减少体内磷酸盐的量。长时间服用大量的氢氧化铝抗酸剂也能消耗体内的磷酸盐，特别是对正在透析的人。严重营养不良、糖尿病酮中毒、严重酒精中毒或严重烧伤，消耗体内贮存的磷酸盐，随着病情好转，身体需要大量磷酸盐，因此，血的磷酸盐浓度可能很快降到危险程度。

【症状】

血清磷酸盐过低，可以没有任何症状。只有当血清磷酸盐浓度降到很低时，才会出现症状。最初，可能有肌肉无力的感觉，一段时间后，骨质变得脆弱，导致骨痛或骨折。磷酸盐浓度极低（低于1.5mg/dl）非常危险，可导致进行性肌无力、麻木、昏迷、乃至死亡。

【治疗】

根据症状严重程度和发病原因决定治疗。没有任何症状的人，可口服磷酸盐溶液，但常常会引起腹泻。1升低脂或脱脂牛奶含有大量的磷酸盐，而且容易服用。严重的低磷酸盐血症或不能口服，可以静脉输入磷酸盐。

磷酸盐过高

高磷酸盐血症（血中磷酸盐水平过高）是指血清磷酸盐浓度高于4.5mg/dl。

正常肾脏能排出多余的磷酸盐，因此，除非有严重肾功能障碍，很少出现血清磷酸盐过高。肾衰竭的人，磷酸盐过高处理很困难，因为透析不能有效地排除磷酸盐。

【症状】

高磷酸盐血症很少有明显的症状。在透析病人中，血清磷酸盐升高时，血钙浓度降低，刺激甲状旁腺产生甲状旁腺激素。这种激素又反过来动员骨中的钙进入血中，使血钙浓度升高。如果这种情况继续，将出现进行性骨脆弱，引起疼痛，很轻微的外伤就会造成骨折。钙和磷酸盐在血管壁和心脏内壁形成结晶，引起严重的动脉硬化症，导致中风、突发心脏病和血液循环障碍。结晶也可能在皮肤内形成，引起严重瘙痒。

【治疗】

高磷酸盐血症患者有肾功能损伤时，应减少磷酸盐摄入，并减少由胃肠道吸收磷酸盐。避免磷酸盐过高的食物，用膳时，同时服用含钙的抗酸剂，使磷酸盐与钙在肠内结合而不被吸收。

甲状旁腺不断受到刺激会引起甲状旁腺功能亢进，需要手术切除甲状旁腺。

磷酸盐高的食物

牛奶和乳制品

大多数豌豆和蚕豆

菠菜、青萝卜、卷心菜、甘蓝和其他绿叶蔬菜

坚果

巧克力

黑色软饮料（麦根啤酒除外）

镁代谢

体内各种各样酶的活性都与镁的作用有关。体内的镁大多数存在于骨内；少数在血液中。体内镁的含量很大程度是由摄入的营养食物来维持。部分镁从尿中排出；有些是从粪便排出。

血镁过低

低镁血症（血清中镁水平过低）是指血清中镁浓度低于1.6mmol/L。

低镁血症引起的障碍很复杂，常常导致代谢和营养失调。血清镁过低最主要是因为饥饿时摄入减少，肠吸收不良，或肾脏排出增加引起。低镁血症也出现在大量饮酒或长期腹泻的人中。醛固酮、抗利尿激素或甲状腺素水平过高，增加肾脏排镁的能力，引起低镁血症。用利尿剂、抗真菌药物两性霉素B，或抗癌药物顺铂治疗时，也可能引起低镁血症。

【症状】

低镁血症能引起食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡、乏力、性格改变、肌肉痉挛和震颤。若低镁血症并发低钙血症，应该在治疗低钙之前补充镁。

【治疗】

当镁缺乏引起症状或血清镁浓度太低（低于1mmol/L）时，应补充镁。镁可以口服或静脉输入。

血镁过高

高镁血症（血清中镁的水平过高）是指血清中镁浓度高于2.1mmol/L。

除肾功衰竭和服用镁盐或含镁的药物如某些抗酸剂或泻剂之外，几乎没有人患高镁血症。血清镁过高导致乏力、低血压和呼吸减弱，若镁浓度高于12～15mmol/L时，心脏可能停止跳动。

【治疗】

严重高镁血症需要静脉注射葡萄糖酸钙，支持循环和呼吸，静脉注射作用强的利尿剂，增加肾脏排镁。如果肾功能不好，需要进行透析。