第五十八章 出血预兆
无论人体的任何一部分出血，都是内脏病变的明显警号。因此出血的预报范围极广，预报价值甚高。各种出血是窥测内脏病变的主要信息，尤其九窍出血在许多疾病极期及晚期出现最为凶相……
第一节 出血预兆的理论基础
出血，无论是人体的某一部分出血都是内脏病变的信号。出血和全身疾病有着密切的关系，在预报疾病方面具有重要意义。出血包括九窍出血、肌衄及内脏出血，属于有形出血。
导致出血的原因主要为血不循脉道，包括血液妄行或失于固摄，《素问·痿论》说：“心主身之血脉”，《灵枢·本神》说：“肺藏气”，故血的运行有赖于心肺的推动。但脾统血、肝主疏泄、肾主蛰藏，因此血能否循常道又与肝脾肾的藏泄功能有关。血液的正常与否与五脏皆密切相关，无论出血或瘀血都是脏腑病理的反映。
出血包括呕血、咯血、衄血、溺血、便血及肌衄、耳衄、目衄、齿衄等，出血虽源于五脏六腑，然病机总不外虚实二端，实性出血因于火盛迫血，虚性出血出自气虚不统血。上溢之血非火盛不动，下脱之血非阳衰不流，总为动与损二字。动多因邪，损多责虚，故出血的预报范围甚广、预报价值极高，既能反映邪气袭体，亦能先知脏气内虚，故各种出血，是窥测内脏病变的主要参考信息。
第二节 出血预兆的临床预报意义
一、出血对阳气盛微的预报意义
上行的出血，以口鼻为主，属火的较多，常为阳盛的预兆。故《素问·至真要大论》说：“诸逆冲上，皆属于火”。火盛则易动血，血本阴精不宜动，动则血妄行，血妄行则伤络而致溢血，所谓“阳络伤则血外溢、阴络伤则血内溢”。血外溢指吐血、衄血等上溢之血；血内溢为后血（溺血、便血）即下行之血，前者多为实火，后者多为虚火。凡吐血、齿、衄血见血色鲜红、恶热口渴、舌红苔黄、脉数有力的为心及肝胃火盛的外兆。如《诸病源候论·血病诸候》说：“若心脏有热，则舌上出血如涌泉”，而色鲜红伴头晕耳鸣、潮热盗汗、口干舌红、心烦脉数的咯血、衄血，又为肺肾阴虚火动的标志。如《杂病源流犀烛·诸血源流》说：“先见红而后痰嗽者，是阴虚火动……有肺家郁热而咳血者，有肺破而嗽血不止者”即是。
下行的出血，属虚的较多，常为气虚之征兆，如血色暗红或淡红、面色?白、乏力神惫、脉虚无力的为气虚不摄血的象征。多出现于久病体虚或劳累过度患者，如《类证治裁·便血论治》说：“便血……色瘀晦为阳衰不摄……思伤心脾，气不统血，或年衰病久……久而气陷血脱、血滑不止，若面色萎黄、下元虚惫”。
当然，上溢之血，尽非属火，许多情况属气虚不统，如吐血、咯血、鼻衄属元虚不能镇摄的也不少，但预后不良。下行之血，更何啻为虚，属火热盛伤络的亦很多，诸如肠热便血、心火溺血等，主要当视血色的鲜红和暗淡，以及全身症状而定。
出血对全身性疾病的反映，从西医的角度来看，鼻、齿、皮肤经常有出血倾向的，除为血液病，如血小板减少性紫癜的信号外，中老年人应考虑动脉硬化的可能。伴发热的尤应警惕伤寒、斑疹伤寒、流行性脑膜炎、猩红热、流行性出血热等传染病的前兆。此外，还应注意出血为许多恶性肿瘤的先兆。
二、出血凶兆意义
出血本身就是不祥之兆，在许多情况下又为危重警号。其中，九窍出血最为危重，如时行温病见出血，如吐血、衄血、便血、溲血兼见斑疹，称为温病发斑，为邪陷心营的凶兆，多出现于温热性疾病的极期，如具见神志不清，如狂发狂，为气血两燔则病势更为凶险。临床上，由于热毒内陷、瘀热互结而出现九窍出血、瘀斑，并兼见高热昏厥的温病，属于现在的急性弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ），病情极为重笃。《张氏医通·卷五·诸血门》亦曰：“无故发热、九窍出血者，肝肾疲极，五脏内崩也，多不可治”。此外，九窍出血也常为中毒，包括食物、药物中毒或毒蛇等咬伤的凶讯，而外伤九窍出血则更为内脏受损的恶讯。上述说明九窍出血是不祥凶兆，预后往往不良，正如唐容川《血证论》所言：“大衄者，九窍出血之名也，此非疫疠即中大毒……危亡之证也”。（卷二·大衄）此外，一些时行温疫和外科疮痈，如出现高热寒战，皮肤、粘膜出血，见瘀点、瘀斑，常为毒邪内陷（如西医的败血症）的不祥讯号（并有并发ＤＩＣ之虞）。
急性大量出血，无论血流如注，或血滑不止，皆易导致气随血脱。如见神昏气喘，汗出厥冷，脉细欲绝，又为脱证凶兆，立当急救。故产后血崩，急须补气固脱，以防骤亡。如吴佩衡氏验案，治一半产血崩欲脱案，方××夫人，年三十五岁，罗平县人，孕5月堕胎，初起腰腹坠痛，继则见红胎坠，血崩盈盈成块，小腹扭痛，心慌目眩，气喘欲脱，脉芤细无力……曾昏绝2次，由素患半产，肾气大亏，气虚下陷，无力摄血，阳气有随血脱之势，以气生于肾，统于肺，今肺肾之气不相接，故气喘欲脱，以四逆汤扶阳收纳，启坎阳上升为君。处方：黑附片5两，黑姜1两5钱，炙草8
钱，北口芪2两，当归8钱，蕲艾2钱，大枣5枚，一剂后血崩止气喘平，仍用原方，次日再剂，证遂全瘳（载《全国名医验案类编续编》）。
尤应注意，临证无论吐血、衄血、咯血、便血等，见身热面白，两颧如妆，神志昏愦，肢厥畏寒，呃逆气促等，为阴盛格阳的险讯，提示病情危笃，急宜固阴潜阳，以救骤脱。如《医贯·血症记》记载：“有一等真阴失守，命门火衰，火不归元，水盛而逼其浮游之火于上，上焦咳嗽气喘恶热面红呕吐痰涎出血。此系假阳之证，须用八味地黄，引火归元，兹二方具用大热之药……何以辨其为假而识之耶……余辨之舌耳，凡有实热者，舌胎必燥而焦，甚则黑，假热者，舌虽有白胎而必滑，口虽渴而不能饮水，饮水不过一二口，甚则少顷亦吐出，面虽赤而色必娇嫩，身作躁而欲坐卧于泥水中，此为辨也”。可作阴盛格阳血证参考。
此外，无论任何部位出血量过多，皆为不祥之兆，如大便下血，量多色黑，为常见的胃络破损警号，预后不良。故《景岳全书·血证》曰：“大便下紫黑败血者，此胃气大损，脾元脱竭，血无所依，故注泄下行，阳败于阴，色为灰黑，此危剧证也。”如西医十二指肠溃疡病出现柏油状黑便，病情都很凶险。
怔忡、气喘病人出现咯血，为心阳虚、心肺瘀血的凶兆（如心二尖瓣狭窄、左心衰竭、急性肺水肿、小循环郁血等，皆可出现咯血或粉红色泡沫痰）。顽固性长期血尿，伴浮肿、尿少应警防关格的出现。从西医的角度来看，外科急腹症出现便血，应想到肠套叠、肠系膜动脉栓塞及出血坏死性肠炎等。此外，大量呕血除为胃、十二指肠溃疡出血的信号外，还应想到门静脉高压所致的上消化道出血，如肝硬化食道静脉曲张破裂及主动脉瘤破裂，或为胆道及胰腺癌的凶讯。其他，大量咯血亦为支气管扩张的警号，妊娠后期阴道出血为前置胎盘的恶兆等皆足以说明，出血是提示许多疾病恶化的重要信息。
三、出血对恶性肿瘤的预兆意义
出血是恶性肿瘤的征兆，有的出血是恶性肿瘤的早期先兆，而有的出血则是恶性肿瘤的不治凶兆。这在中医早已引起注目，如《医宗金鉴》对鼻咽癌曾有“鼻中淋沥腥秽血水，头眩虚晕而痛”的记载，又如《外科正宗》载乳岩（乳腺癌）曰：“出血作臭”已是“四大不救”。载石疽、恶核（恶性淋巴瘤）曰：“渗流血水……具为不治”。《血证论》对直肠癌也提到过流血征兆，如曰：“脏毒者，肛门肿硬，疼痛流血”。（卷四·便血）诸如上述，不胜枚举，说明中医早已注意到了出血是恶性肿瘤的重要信息。
从西医的角度来看，不明原因的出血确是恶性肿瘤的常见信号。如无故鼻衄及肌衄（皮肤紫癜）伴发热、贫血，常是白血病的警号，应及早作骨髓象检查。而涕血应警惕鼻咽癌，尤其是倒抽涕带血丝伴耳鸣、鼻塞者，应作进一步检查。此外，白带夹血丝，尤其是性交后出血者，尤应注意宫颈癌潜在的可能，老年妇女阴道流血更是宫颈癌的报标症。其他，大便习惯突然发生改变，大便变细，偶见血染，常是直肠癌的警号。有慢性胃部不适的人，发现胃痛规律不同以往，大便时黑（便血），应警惕胃癌隐匿的可能性。另外，60％以上的肺癌有咯血征兆，故40岁以上不明原因的顽固性剧烈呛咳、痰带血丝，有可能是肺癌的外露。还有，血精应注意前列腺癌或男性生殖系统癌。老年人突然出现不明原因的无痛性血尿，首先应警惕泌尿系，尤其是膀胱的恶性肿瘤。上述皆足以说明各种出血信号，对诸恶性肿瘤无论是早期或晚期，都有着重要的预报意义。