第三十三章　汗信号

汗可示为阴阳变化的指示器。汗非独为心之液，五脏皆可致汗。汗信号常为体内诸多疾病的预兆，尤其五色汗具有独特的先兆价值……

第一节　汗信号的理论基础

汗为心之液，心主血脉，血汗同源，故汗与心的关系最大，因此有夺血无汗、夺汗无血之说，心又主神明，故汗液的藏泻受神明的主宰。肺主气又敷布津液，血液又为津液所组成，“津液变化而赤是谓血”，因此汗与肺也甚为攸关。加之，肺司开阖腠理、腠理玄府为汗孔，汗孔，亦为气窍，为气机升降出入之孔窍，气液运行之通道，因此，汗出的调节又取决于肺。另外，汗为心之液，在营则为血，在卫则为汗，汗液之有无，由于腠理之开阖；腠理之启闭则因卫气之虚实，卫气行于皮毛，宣发于上焦，足见汗受心肺的影响最大。

肾主水，肺主通调水道，二者一为水之高源，一为水之下源，肺开阖玄府主司汗孔，肾开阖膀胱主司溺孔，汗溺均同为水液，故人体水液的调节平衡取决于肺、肾，又肾主五液，“卫气出于下焦”故汗病之根缘由肾。以上说明汗液与心肺肾的关系犹为相关，但脾主转输水液，肝主疏泄，故对津液的调节皆有一定作用，汗为津液所化，因此汗与五脏都有着不可分割的联系。

汗为水液，水液的运化与整个五脏六腑皆密切相关，故《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”甚是。

汗与脏腑在生理上密切相关，在病理上必然有着内在联系，《内经》早已注意到汗与五脏病理的关系，认为五脏病变皆可导致异常汗出，如《素问·经脉别论》说：“饮食饱甚，汗出于胃。惊而夺精，汗出于心。持重远行，汗出于肾。疾走恐惧，汗出于肝。摇体劳苦，汗出于脾”。及《素问·水热穴论》说：“勇而劳甚则肾汗出”皆可说明之。

汗与津液也互为病理因果关系，汗多则津液竭，津液脱则汗大出，如《灵枢·决气》曰：“津脱者，腠理开，汗大泄”以上说明，汗与五脏密切相关，因此，汗异常亦必然反映着五脏病理。

第二节　汗信号的临床意义

出汗异常包括多汗症、无汗症、色汗症、汗出不均症、臭汗症及尿汗症六种，对疾病皆各有其特定意义。

一、分部汗出的信号意义

“头为诸阳之会”，头部汗出可预兆体内湿热上蒸，因上蒸之湿热与头部之阳热、两阳相合故蒸蒸汗出。头额出汗对疾病的预报意义如《杂病源流犀烛·诸汗原流》所言：“苦头汗出，齐颈而还，则为血症，湿邪搏阳亦汗出头额，水结胸无大热，亦汗出头额，阳明胃实，亦汗出头额”。另外，头部汗出也常为内有瘀血之征兆，如楼英《医学纲目》说：“头汗出，剂颈而还，血证也”。其他，关格不得尿，有头汗者死，有头汗，小便不利者死，元气下脱，有头汗如珠不流者死，说明了头汗的预报价值。又额部汗出如油多为虚脱厥证之信号。鼻汗多意味着水气停留，鼻汗与头汗同时并见，还常为关格、蓄血、证、结胸之前兆，又鼻准内候于鼻，故鼻汗还常为脾胃湿热之外兆。肩背汗出为肺病之征，因肩背为肺之外围，如《素问·脏气法时论》说：“肺病者……肩背痛、汗出。”而仅前胸两乳间汗出并气短心悸，又为心阳不足的信号。

此外，手足心、前胸出汗，即所谓五心汗出、常提示阴虚盗汗，大腿根部及阴部出汗又常为湿热下注的征兆，阴部常出冷汗，为肾阳虚衰的先兆。半身出汗常为中风先兆，因痰瘀脉阻、气血失运不能煦达周身，故致半身无汗，《内经》：“汗出偏沮，使人偏枯”是也。其他，半边头汗又常为肾虚行房感寒的标志。

总之，头额汗出者，病在诸阳，手足汗出者，病在于胃，心窝汗出者心脏亏虚，阴下汗出者，下焦湿热，汗出偏沮者使人偏枯之先兆，汗不至足者，热病欬衄之危证。

二、五色汗及异嗅、味汗对疾病的信号意义

色为脏腑的外荣，五脏皆应于五色，正常情况下含而不露。如五色外露，无论见于面部或见于汗、尿、带等皆为脏腑功能失常，精气不能摄纳致精气外溢之兆。

1．黑汗　色黑属肾，汗见黑色多为肾虚之征兆，如黑而清稀则为心肾失调，当调补心肾以敛精气，如黑而粘稠则又为肾阴虚湿热之象，又当育阴清利湿热。

病案选1．李××，1976年就诊，因嗜酒头部及五心出黑汗，汗粘而稠伴头晕梦多、心烦、舌质红苔薄黄、脉细。余仿交通心肾清利湿热之法，予交泰丸合六味地黄汤加车前子、滑石、木通、叠进十余剂而愈。

病案选2．木工方×，28岁，1981年8月21日就诊，自述三年来，每天头面部、汗出粘稠如胶状，瞬即变黑……汗为心液，气不摄纳故汗多，汗出粘稠如胶状，为阴虚，色黑属肾，故此系气阴两虚，治拟滋补心肾如法，用六味地黄汤合生脉散，三剂后汗出减少，汗液稍粘，色淡黄，原方续进三剂，诸症全退。

2．黄汗　黄汗者，湿热之征。色黄属脾，黄汗为脾色外露之兆，多为脾被湿热阻囿或脾虚失敛所致，如色清稀而黄为脾虚黄汗，而色粘稠而黄则为湿热黄汗。《金匮要略》即有历节黄汗的记载，如曰：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”历节黄汗多伴脾失运化，故黄汗病多兼浮肿，与黄疸的鉴别为目睛不黄。

病案选：王××，女，40，农民，1974年7月就诊。因五心部位（即手足心、前胸）汗出黄染而就诊于余。自述曾有冒雨耕耘后周身疼痛，遂竟渐出黄汗，诊之，舌质红苔黄腻，脉濡，此湿热素蕴，又感风寒，寒热交作困阻中州，脾失健运脏色外露之故。余先予菌陈蒿汤六剂后，黄汗见轻，惟肢体仍痛，遂易金匮木防己汤八剂竟愈。

3．白汗　白属肺，为肺色外露，多为心肺阳虚，宗气不足所致。见白汗出为不祥之兆，如《素问·经脉别论》曰：“真虚?心，厥气留薄，发为白汗”即指白汗可见于真心痛，说明白汗与心肺虚衰的关系。白汗有时也偶见于剧痛，如《金匮要略》腹满寒疝篇曰：“寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之”。

4．红汗　指肌衄，红属心，心主血脉，心属火脏，心火重时可出肌衄自愈。红汗为汗出淡红色，《诸病源候论·血病诸候》称之为“血汗”，多为气虚之候，亦为心肝火旺之兆。此外，红汗与自衄应有所区别，自衄出现于急性热病、高热火盛时，因起到汗出而热解的作用，故曰：“红汗”，然而自衄虽亦俗称“红汗”，但部位非出于玄府，而是出于鼻孔，故并非真正的红汗。前贤认为小儿出生汗出如血者，不吉之兆，多夭寿。

血汗症的预报价值在于常为内体其他部分出血的信号，发现红汗须对内体进行进一步的检查。此外，服碘化钾等化学制剂，亦易出现药物性红汗症。

验案选：林佩琴《类证治裁》关于红汗记载曰：“有红汗，色红染衣，黄芪建中汤。兼用妙香散，小麦煎汤调下”。

徐××，男，50，半年前因操劳恼怒，热汗出较多，自感乏力口干，一周前换衬衣时发现有片状淡红色血迹……，继之心烦口苦，头晕眠差……，取汗液镜检可见散在红细胞，面色微黄、色淡、脉弦细，处方用生脉散加白芍5剂而愈。汗血又名肌衄或脉溢，临床少见，《诸病源候论》曰：“汗血者，肝心二脏虚故也”生脉散中人参、麦冬益气生津，五味子敛阴止汗，又配白芍养血补肝，方与证合，乃显疗效〔4〕

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5．绿汗　为清绿色之汗液，清绿为肝胆之色，汗色青绿，提示肝胆精气外泄，临床上可见于“胆倒”一症（胆受牋伐），乃大凶之兆。此外，消渴病严重期出现青绿色汗为酮中毒的信号。其他，注射美蓝，亦可形成药物性蓝汗。

6．异味、嗅汗

（1）甜汗：汗甜而粘，甘为脾之味。汗甜为脾精外溢，乃湿热困阻中州伤于脾所致，多伴有纳呆、呕恶和乏力。

验案选：吴××，女，57岁。1983年5月9日初诊，患者去年夏天，发现自己周身汗出味甜。今年汗甜更甚……，时有乏力、怕热、口微干但不多饮，食纳较差。曾在某医院作血、尿化验，均属正常范围。来诊时舌苔腻、脉濡缓。证属湿困脾土，胃阴亏损，治拟健脾化湿，养阴清热：佩兰、苡仁、白蒺藜各15克，干荷叶，竹茹、通草各10克，生地、天冬、川石斛各12克、牡蛎30克五剂。……继服七剂逐愈。

本案甜汗为脾湿困阻，胃阴亏乏所致，方中佩兰化湿和中，生地、天冬、川斛养阴固津，荷叶、苡仁、竹茹健脾醒胃除热、牡蛎固湿、通草通络、蒺藜疏风，调节气化功能，复诊时足膝之汗尚甜，故去荷叶之轻物，加牛膝之下行，经治告愈。

（2）怪嗅汗：如焦嗅汗，这是一种很罕见的嗅汗证，其产生机制为肾虚肝郁，多由房劳、忍精，致败精瘀阻于内形成。据何传毅氏报道曾见过三例，并询知发病均有遗泄、房事过度或频繁手淫史，证作常与遗精、排精有一定联系，发作常有间歇性。以柴胡胜湿汤（《兰室秘藏》柴胡10克、酒炒黄柏10克、升麻6克、泽泻10克、当归10克、羌活10克、麻黄根10克、汉防己10克、龙胆草9克、赤茯苓12克、红花6克、五味子5克、生甘草6～9克、水煎服。

此外，关格病人出现尿嗅汗称为尿汗症，乃大凶之兆，提示尿毒症的存在。

三、汗的凶兆意义

异常的汗出在生命垂危时常常是重要的信号，如脱汗、又称绝汗、是阴阳离决的征兆，绝汗在《内经》里早有记载。如《灵枢·经脉》曰：“六阳气绝，则阴与阳相离，离则腠理发泄，绝汗乃出，故旦占夕死，夕占旦死。”其严重性在于气随汗脱，脱汗又分为亡阳脱汗及亡阴脱汗两种。其中，亡阳脱汗是亡阳的前夕先兆，由于正气将绝、阳不敛阴，阳气外脱所致。汗出特点为大汗淋漓、汗冷味淡，伴有四肢厥冷、脉微欲绝、面色青灰或面红如妆、舌白润等证。阳脱于上，头部汗出如油乃大危之兆，出现亡阳脱汗象征濒危，常发生于内伤久病的衰弱期及外感热病的极期，如脱证、厥证，现代医学的休克即属此证。另外，亡阴绝汗是亡阴前夕之先兆，因阴液的突然大量消耗或散失而致垂危的征象。亡阴绝汗的特点为汗热而咸、粘，伴手足温、舌红而干、肌肤热、气粗、渴喜冷饮等症。

此外，战汗也是一个重要信号，尤其为提示正邪斗争、邪正消长的标志。语出《世医得效方》（元·危亦林著），其产生机制为正邪交争，正不胜邪，机体虽奋力鼓战，正气亦实难胜邪，战慄后大汗淋漓很容易正随汗泄而为脱证，则病势直转趋下。如正能胜邪则汗出热退，脉静身凉而愈，如战而不汗则意味着正虚邪陷，又战而复战、厥回汗出者生，如不能再战则示正气大虚，预后不良。

张景岳提出汗出的六种不治之证，实际亦即六种凶兆，文中指出：“汗出而喘甚者不治，汗出而脉脱者不治，汗出而身痛甚者不治，汗出发润至巅者不治，汗出如油者不治，汗出如珠者不治。《直指方》亦曰：“伤寒热病，汗出发润，一不治也，汗出如油，二不治，汗凝如珠，三不治。”《活人书》曰：“伤寒阳病自汗有九症，皆有治法，阴病不得有汗，惟阴毒则额上手背有冷汗，甚者如水洗，此是阳虚阴盛，亡阳而将脱也，其死必矣。”《医鉴》亦曰：“内经言绝汗，所谓汗出如珠不流，复旋转也，盖以六阳气具绝，绝汗乃出，朝占夕死，夕占朝死。”（《杂病源流犀烛·诸汗源流》引载）程杏轩《医述·卷十·杂证汇参·汗》说：“病人汗出齐胸而止者，皆险证也，至腰稍可，至足方佳”。

四、异常汗的信号意义

汗出异常每为阴阳偏盛的征兆，如《内经》曰：“阳加于阴谓之汗。”汗为精气所化，汗的状况反映着阴阳的协调。所谓“阳加于阴”，即阳气作用于阴精，指汗属阴液，汗的化生须赖阳气的正常作用。如阳气过亢、逼阴液外出，阳气不固致阴液失于约束，以及虚阳散越致阴液外亡等皆可导致汗出（临床上属阳盛汗出、阳虚自汗及阳亡汗出）。同样，阴加于阳亦可导致汗出，阴阳是互根的，阴虚则阳无以化，阳虚则阴无以生，阳作用于阴，阴亦同样作用于阳，所谓“阴虚者，阳必凑之”。汗虽发于阴而实出于阳，如阴虚不敛阳而盗汗自出或阴盛阳虚而亡汗外泄。因此，汗的变化可示为阴阳协调的指示器。实践中，自汗多预报阳虚，气虚，盗汗则提示阴虚、血虚。

汗亦为营卫失调的标志，卫的阳，营为阴，卫司汗孔的开阖，营为汗液的化生基础，营卫的和调是汗液正常的前提。临床上无论营弱卫强或卫弱营强皆可导致汗出，张仲景《伤寒论》对营卫失调的出汗，作了精辟的论述。如95条“太阳病、发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”又如53条“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”皆指出了汗出与荣卫失调的关系。

汗除了为阴阳失调，营卫失调的征兆外，在风、火、痰、瘀四大病证中，汗出异常亦是一个重要标志，如汗多为风病的一个突出征象，因风主疏泄，如《素问·风论》曰：“肺风之状，多汗恶风……心风之状，多汗恶风，……肝风之状，多汗恶风……脾风之状，多汗恶风……肾风之状，多汗恶风……胃风之状，颈多汗恶风，……首风之状，头面多汗恶风。”痰证亦多汗，特点为伴有呕恶头眩，汗时出时缓，多发生于久咳宿喘病，其机制因于痰遏阻肺，肺气被耗致卫气失固而汗出，多伴有苔腻、脉滑、咳痰之症。火证的多汗，多出于头额，因火性上蒸之故。如胃家实，火气上冒则头汗出，特点为汗出如蒸。齐颈而还则为瘀血的信号。如蓄血头汗出，特征是齐颈而还，伴小便不利，渴而不能饮。此外，汗也常为湿病的征兆，如伤湿自汗，以绵绵自汗为特征，其机制为湿阻于脾，致脾运失常，津不能化气而成汗液之故，出汗部位亦多在头额，如《类证治裁·汗症》曰：“湿邪搏阳，亦汗出头额”。

尤值一提的是，汗对心病有独特的预报意义，“心为汗”（《素问·宣明五气篇》），汗为心之液，故前贤有“诸种汗症，皆属心病”之言。心肺主宗气的运行，宗气为营卫之气所组成，卫气主玄府之开阖，如《灵枢·本藏》曰：“卫气者，……肥腠理，司关阖者也。”故宗气不足则汗液外泄，临床上汗大出伴气短者多为宗气不足心阳虚的前兆。

胸前两乳中膻中穴部位汗出称之为心汗，为劳心过度之信号。如《杂病源流犀烛·诸汗源流》记载：“思虑太过，当心一片津津，而汗从心自出，名曰心汗，宜天王补心丹”。

此外，不独心劳可致心汗出，五脏过劳皆可致汗出，故心汗出亦可为五脏先虚的标志。如《素问·经脉别论》曰：“饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾”。