第八十二章 昏迷先兆
昏迷一证极为凶险，并多出现于外感热病极期。其先兆出现的较晚而短暂，往往旋即陷入昏迷，因此掌握先兆症的难度较大。但昏迷病机为邪陷心包，因此先兆必有心包受邪的症状特点，以及热痰浊瘀潜兆，说明昏迷先兆的掌握是可能的……
第一节 概述
昏迷系疾病过程中出现神志不清的病证，病位在心（脑），又称神昏，《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《内经》将昏迷归入厥证范畴，如《素问·厥论》说：“厥或令人腹满，或令人暴不知人”。由于昏迷一病广泛而严重，故除分别于闭、脱、厥证论述外，还特列此篇进行专论。
昏迷病机可分为邪壅塞心室、邪闭心窍及心舍空虚、神无所附两类，前者属实为闭证，后者属虚为脱证，如心气内虚，邪乘虚而入壅闭心窍，亦可形成内闭外脱的虚实挟杂证。
临床上温疫、温病、伤寒重证、厥证、中风、消渴、关格、黄疸、疫痢、瘴疟、痫、痰证等，皆可出现昏迷。现代医学如传染性脑炎、脑膜炎、脑型疟疾、败血症、中毒性菌痢、中毒性肺炎、糖尿病、血糖过低症、尿毒症、颅内肿瘤、脑脓肿，中暑、电击、中毒、窒息、麻醉意外……都易导致昏迷。
昏迷病机与心、脑较为相关，心主神明，脑为元神之府，故凡邪蔽心窍、上扰清空，或心元外散、心神无依皆可导致昏迷。
病机属实闭的无非热、痰、浊、瘀、毒为患，属虚脱的总因阳亡神越。如因于热的包括温邪之邪内陷心包，或湿温湿浊上蒙心窍，或中暑高温上闭心空，或阳明邪热上扰神明；因于痰的多是素为痰质之体，而患痰迷心窍，诸如痰厥、痫证、癫证、呆病；因于浊的，为内虚浊毒不化，壅塞心窍，如消渴昏迷、关格昏迷、黄疸昏迷，或卒冒秽浊、浊毒蒙心；因于瘀的为痰瘀合邪瘀阻心脉及脑络的脑卒中、胸痹、昏迷、真心痹昏迷以及热瘀挟杂，热入血室的昏迷等；因于毒的，则因中毒而致昏迷，包括急性中毒或慢性积蓄中毒。此外，属虚脱的，则为亡阴亡阳，使心神失养神无所依而致。
由于昏迷皆出现于外感热病极期，大多属正不胜邪，邪气内陷，逼于心包，或内伤杂病气机失调清浊相干致邪气鸱张，症情危笃，预后不良。因此研究其先兆症（证），对早期发现，早期抢救有着十分重要的实践意义。
第二节 昏迷先兆及其临床意义
昏迷系急证、危证疾患，病势均较凶险，并且缺少先兆信号。有的昏迷类型是突然发生，毫无先兆可查，有的昏迷类型虽有一定先兆信号，也是出现的较晚，因此昏迷先兆较难发现，但仍有一定披露可寻，由于昏迷病因较为复杂，故分述如下：
一、实闭型昏迷先兆
实闭型昏迷主要由热、痰、浊、瘀四大因素形成，先兆症各有特点：
（一）热闭型昏迷先兆
先兆信号
该型起病较急，故先兆症的特点为出现的时间较晚，而且短暂，旋即进入昏迷。热陷心包的昏迷最早信号为烦躁，旋即昏愦不语，阳明热扰神明亦最先出现烦躁信号，继而神昏谵语，中暑则最早披露心烦，随即神迷、人事不醒，湿热上蒙心包的昏迷早期先兆为发迷，继之则时明时昧，说胡话。
热陷心包型昏迷可有素体心阴不足潜证存在，因心为火脏，火旺灼阴，致心阴素亏因此热邪能乘虚而入。患者平素即有心悸怔忡，失眠多梦，口干心烦，夜热盗汗，五心烦热，舌质红，脉细数的心阴虚潜证存在。由于心阴不足则虚火内生，一旦感受温热之邪，邪火与虚火，两火相搏，神明受扰，故极易陷入昏迷。
阻截治则 清心育阴防闭，方宜清宫汤：玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖心、连心麦冬，一旦出现神昏，即以安宫牛黄丸，或至宝丹、紫雪丹，清热开窍以救神明。
（二）痰迷型昏迷先兆
1．湿痰蒙闭心窍先兆 该型昏迷起病较缓，多见于湿温，先兆症出现较早，可具有痰湿质先兆潜证。即素有苔腻脘痞，脉濡尿黄等症，一旦感受湿热之邪则易酿遏上蒙心窍，先兆信号为反应迟钝、神呆时清时昧。
阻截治则 宣化湿热、豁痰开窍。湿重用黄连三仁汤：黄连、杏仁、飞滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏仁、半夏，热重用甘露消毒饮：滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、蔻仁。如神识如蒙，甚而昏愦不语，用至宝丹开窍，继服菖蒲郁金汤：菖蒲、郁金、菊花、栀子、连翘、滑石、竹叶、牛蒡子、丹皮、姜汁、竹沥，玉枢丹0．6～1．5克冲服。
2．痰厥先兆 此类病人素体有形盛气弱，脾胃运化不足的痰质型先兆潜证。即症见素体痰多而粘，躯体虚胖，苔腻脉濡，加之，喜食肥甘，痰湿内生，运化不及，则寓有上蒙清窍的潜在危险性。如逢恼怒，痰随气升，旋即昏仆，痰厥前可有眩晕、恶心、涎粘、口臭、痰多的先兆症存在。
阻截治则 化痰驱脂，方宜软脉消脂汤夏、陈皮、山楂、泽泻、荷叶、竹茹、何首乌半夏、除皮、茯苓、甘草、枳实、南星。一旦出现痰厥则急宜豁痰开窍，方予菖蒲郁金汤、玉枢丹（方见上）。
3．癫、呆证昏迷先兆 此型平素有阴气重、木郁的先兆潜证，《难经》曰：“重阴者癫”，故此类病人素呈痰气郁结先兆潜证：面色暗滞，精神抑郁，表情淡漠，多疑善虑，喜哭善悲，咽中如堵，胸闷不舒，失眠梦多，舌苔白腻，脉弦滑。
阻截治则 解郁化痰，方宜化痰解郁汤茯苓、法半夏、陈皮、枳实、竹茹、菖蒲、郁金、贝母。
昏迷为癫、呆证的危重证，发生前患者可出现发呆，目直，反映迟钝，神志恍惚，神魂癫倒，脘闷作恶，喃喃自语等先兆信号，渐则昏不知人，陷入昏迷状态。
急予苏合香丸开窍救急，再服涤痰汤加减：茯苓、法半夏、陈皮、胆南星、枳实、竹茹、党参、菖蒲、郁金、远志，或予礞石滚痰丸：大黄、黄芩、礞石、沉香。
4．痫证昏迷先兆 痫证除痰浊素盛外，还有肝风易动的倾向性，素多痰唾，痰带风泡，涎长流口外。发作前有风痰上逆的先兆症，即感眩晕、胸闷、恶心、流涎、目斜、眼睑眶动等，后即昏仆倒地，抽搐，口吐涎沫，甚而昏迷不醒人事。
阻截治则 豁痰息风，方宜《医学心悟》定简丸：天麻、川贝、胆星、半夏、陈皮、茯苓、茯神、丹参、麦冬、菖蒲、远志、全蝎、僵蚕、琥珀、辰砂，或止痫汤：小白附子、天麻、茯苓、法半夏、陈皮、全蝎、蜈蚣、僵蚕、朱砂、竹茹，或温胆汤合白金丸：白矾、郁金，痰涎甚多胶稠难吐者，用控涎丹：甘遂、大戟、白芥子。
（三）浊蒙型昏迷先兆
浊蒙心窍的产生大多由于脏腑衰败、阴阳逆乱，使清阳不升、浊阴上干所致，因此大多有先兆潜证和先兆症的存在，兹分叙如下：
1．关格昏迷先兆 此型先兆为面色阴暗，头晕闷痛，呕恶腹胀，口臭如尿秽，尿少虚浮，舌苔白腻，体胖质淡，脉沉弱等浊阴上逆证。精神方面先兆表现为反应迟钝，注意力不集中。阻截原则为温肾扶阳，健脾化浊，方宜附子六君汤重用人参：附子、人参、白术、茯苓、法半夏、陈皮、甘草。浮肿较重者用真武汤：附子、白术、白芍、生姜、茯苓，或金匮肾气丸：附子、肉桂、熟地、山药、山萸、茯苓、泽泻、丹皮。
发作前信号为恶心加重，尿量更减，口臭发迷，短暂的焦虑忧郁状态，嗜睡，逐步神志恍惚而昏迷。
阻截治则 泄腑导浊，方用温脾汤：生大黄、附子、干姜、人参、甘草酌加六月雪，昏迷用苏合香丸开窍，呕甚服玉枢丹。
2．消渴昏迷先兆 消渴昏迷前驱为阴分将竭，阴不敛阳，虚阳浮越的阴虚热浮先兆潜证。呈面色红滞枯晦，唇舌干红，目眶下陷，皮肤干瘪，头晕头痛，心烦食少，口渴尿频。
阻截治则 育阴化浊，方宜加味六味地黄汤：生地黄、山萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、天花粉、玉竹、竹茹；或大补阴丸：黄柏、知母、熟地、龟板；如气阴两虚用生脉散加黄芪、竹叶、灯心草。如出现恶心，发迷，嗜睡，口出酮臭或烂苹果味，小便反少，口反不渴，为浊毒内攻的先兆，很快即可演变成为呼吸深长，唤之不醒，尿少呕恶的深度昏迷，抢救原则为出现神昏用至宝丹开窍，方予加味黄连温胆汤：黄连、茯苓、法半夏、枳实、竹茹、陈皮、菖蒲、甘草，解毒化浊开窍。
3．黄疸昏迷先兆 黄疸昏迷属肝性昏迷，为急黄、癖黄、疫黄的严重阶段。黄疸昏迷先兆当视其阳黄昏迷抑或阴黄昏迷，前者属热毒内陷心包，后者为阴浊壅塞心窍。阳黄昏迷多属急黄、疫黄，黄疸深重，发展迅速，先兆症以心烦、闷瞀、嗜睡为先躯症，随之即陷入昏迷。
阻截治则 清热解毒凉血护宫，方宜犀角地黄汤：犀角、生地、芍药、丹皮加茵陈，以防热邪内陷心宫。热毒鸱张者还可合用黄连解毒汤：黄连、黄芩、黄柏、栀子。出现昏迷则用紫雪丹清热开窍救急。
阴黄先兆多为癖黄所致，病程长，患者脏腑衰败，精气耗绝，以面目晦黄，头昏闷，口出肝臭味，小便黄少，脘痞呕恶，表情淡漠，发迷嗜睡为先兆，继之则昏迷不醒。
阻截治则 温阳益气化浊，方宜茵陈术附汤：茵陈、白术、附子、干姜、甘草，酌加茯苓、苡仁。昏迷抢救则用独参汤扶正，并急以至宝丹开窍救急。
尤须一提，黄疸昏迷在精神意识方面的先兆，应注意三个阶段，第一阶段先兆表现为精神活动减退，反应迟钝，淡漠寡言，或反见欣快、躁动。第二阶段先兆为喜眠、嗜睡、昏睡，第三阶段即出现谵妄、昏迷，临证应注意根据上述先兆症进行阻截治疗。
（四）瘀阻型昏迷先兆
瘀阻型昏迷多为痰瘀痹阻心脑之络所致，如中风、卒中及胸痹、真心痹等。瘀阻型昏迷为痰瘀交阻，闭阻心脑之络，故平素必有痰瘀挟杂潜证：面晦暗滞，体肥多腴，目眶发暗，健忘头晕肢麻，痰多口粘，舌质微紫或有瘀斑、瘀点，苔黄腻，脉微涩。
阻截治则 豁痰化瘀通络，方用血腑逐瘀汤：桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草，或化瘀通络汤仁、茯苓、法半夏、地龙、竹茹、瓜蒌。
其先兆信号为头晕肢麻，健忘糊涂，语言不利，或胸闷气塞，左胸隐痛，汗出气短，继则昏仆不醒人事，瘀阻脑络的醒后留下偏瘫，语言不利。出现昏迷，阳闭以至宝丹开窍，阴闭用苏合香丸。醒后偏瘫用补阳还五汤：归尾、川芎、黄芪、桃仁、地龙、赤芍、红花，加服消栓散：生三七、水蛭、地龙。不语用神仙解语丹：白附子、白菖蒲、远志、天麻、全蝎、羌活、南星、木香、甘草。痺阻心络者，症情危重，除配合西医抢救外，可给予独参场或参附汤、冠心苏合丸开窍救急。
二、虚损衰败型昏迷先兆
虚损衰败型昏迷主要发生于脏腑衰败，元阳欲绝的病患，主要病机为肾阳式微、命门火衰，常发生于虚损痨证。先兆证为肾阳不足先兆潜证：面色?白，头晕耳重，畏寒肢冷，虚浮疲惫，腰酸腿软，舌淡白，舌体胖大，脉沉弱。
阻截治则 温命补肾，方宜四逆汤重用附子：附子、上等肉桂、干姜、甘草。出现昏迷诱因为疲劳、饥饿、感染、精神打击等原因。昏迷前先兆：突然眼黑，出冷汗，虚软无力。相当于西医的肾上腺皮质功能低下危象，出现昏迷则应速予参附汤，急温命火以扶将竭之残阳。