增生性骨性关节病

增生性骨性关节病，是由于长期慢性损伤，骨和软骨衰退，引起关节软骨非炎症性退行性变及继发性骨质增生性疾病。可发生于脊柱、四肢的任何关节。常用的病名有老年性骨关节病，肥大性关节炎，退行性关节炎，可以单一关节发病，也可以多个关节同时发病。

一般属于中医学的“痹症”、“腰痛”、“历节风痛”的范畴。但发生在脊柱的增生性骨性关节病，因部位、程度、邻近的神经血管不同，症状和体征差异很大，又可以分别属于中医学的“眩晕”、“头痛”、“胸痹”、“心悸”等症的范畴。是老年人的常见病和多发病。

主症

临床上以关节疼痛，活动不便，晨间加重，稍动减轻，活动过多又加重，关节处于长时间固定位置后有僵硬感，活动时有擦响音等为主要症状。严重时有关节畸形和肿胀。其好发部位依次为脊柱、膝、髋、第一跖趾关节，上肢好发于近端指间关节和肩、腕、肘关节。

病因病机

增生性骨性关节病，是由于磨损和撕裂，超过软骨的修复能力所引起。首先发生在关节表面的软骨软化，软骨下的骨骼亦同时改变，并在软骨上出现边缘性骨赘增生，刺激关节的软组织，影响及邻近的血管、神经，所以发生在不同关节，会有不同的症状和体征，表现出中医学辨证分型的不同。

由于人体老化，精气自然衰减；长期慢性疾病的损耗；先天禀赋不足；偏食、过度忌口等不恰当的饮食引起后天不足；长期过度劳倦或房事过度；长期养尊处优等原因，引起精血不足，肝肾亏损，任督二脉损伤，导致筋骨失于充养而逐渐衰弱，易受各种致病因素侵袭，是本病发病的基础和根本原因。可直接发病，但临床上多见于诱因引起发病。诱发因素可分为3类：

1．外因：坐卧湿地、淋雨，汗出不抹，湿邪乘虚侵袭。

衣着不慎，感冒风寒，出入现代的空调环境时感受外邪，总而言之，风、寒、湿邪一并侵袭或单一邪侵袭，正邪相搏，气机不通，不通则痛。

2．内因：老年人肺、脾两脏俱虚，肺主一身之气，脾主健运，肺、脾两脏虚弱，运化功能不足，容易停湿生痰，痰湿流注于关节而诱发本病。又因肺主一身之气，气为血帅，气弱则血滞而诱发本病。

3．不内外因：老年人动作迟缓，容易发生闪挫跌仆，引起局部积瘀。也可以因为姿势不当，使局部气血运行不畅而诱发本病。

辨证施治

虽因发病部位不同，症状和体征差异大，但可根据中医学的脏腑辨证和八纲辨证的方法，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，循症求因分型治疗。

一、内治法

1．风寒湿痹

主证：发病多有诱因可循，主症是疼痛和活动不利。发于颈者，痛引头、臂、肩、背，持物无力。发于腰者痛引下肢。发于肩者，局部压痛，患侧肩活动不利，上肢酸痛或牵扯痛。发于髋者，局部有物阻感，举步不利，痛引腹股沟。发于膝者，关节微肿而痛，不红不热，屈伸时有擦响音，直伸及深屈时疼痛加重。发于踝、腕、指、趾关节者，均有或轻或重的关节肿胀和畸形。不论发于任何部位，必有疼痛和压痛，晨起加重，稍活动可减轻，无全身发热或畏寒，舌质多淡，舌苔白，脉多为弦。

治法：祛风、散寒、除湿。

选方：独活寄生汤（《备急千金要方》）。

药物：独活9g、桑寄生6g、杜仲6g、牛膝6g、细辛6g、秦艽6g、茯苓6g、肉桂心6g、川芎6g、党参6g、甘草6g、当归6g、白芍6g、干地黄6g。

加减：风邪重者，牵扯掣痛，肌肉瞤动，脉浮而弦，倍用独活、秦艽、防风；湿重者，疼痛如裹，重坠不欲动，舌苔白或白腻，去干地黄、白芍，倍茯苓，加薏仁、川萆薢，防杞；寒重者，得温则痛减，关节冷痛，脉沉弦，加附子；病在上肢者加桂枝，去牛膝；病在颈项者加葛根；痛剧舌有瘀斑者加田七，没药；亦可选用三痹汤（《妇人良方》），或选用蠲痹汤（《百一选方》）。疼痛剧烈难忍，可服腰椎痹痛丸，方便易服，止痛效果比较快，标本兼治。

腰椎痹痛丸处方组成，有桂枝、独活、防杞、骨碎补、草乌、当归、防风、千年健、赤芍、海枫藤、川续断、桑寄生、秦艽、红花、桃仁、威灵仙、白芷、五加皮、萆薢等19味中药。方中独活、桑寄、威灵仙、萆薢、防杞祛风胜湿，养血和营，通经活络止痛；当归、桃仁、红花、赤芍等补血活血，祛瘀止痛；桂枝、草乌等温经通络、祛风散寒湿止痛；海枫藤、五加皮、千年健、骨碎补等既能祛风湿、通经络、利血脉，又有补肝肾、壮关节、强腰膝功效。本方具有攻补兼施、标本兼治之功效。适用于风寒湿痹，常用于风湿性关节炎、肩关节周围炎、增生性颈椎炎、增生性腰椎炎。

2．气血瘀阻

主证：大多数有近期的跌仆闪挫历史或长时间姿势固定的历史可以问到。证见局部肿痛，拒按，夜间痛甚，局部微热或不热，稍活动后可以减轻。随发病部位不同，向不同部位放射。舌质多暗紫或有瘀斑，脉弦或涩。

治法：身痛逐瘀汤（《医林改错》）。

药物：秦艽3g、川芎6g、桃仁9g、川红花9g、甘草6g、羌活3g、没药6g、当归9g、五灵脂6g、香附3g、淮牛膝9g、地龙6g。

加减：病在上肢者去牛膝加桂枝；病在颈项者加葛根；气血虚甚者加党参、黄芪；瘀重者加田七、山甲、大黄。

3．胸阳不运

主证：有颈项肩背痛历史可查。证见胸部满闷翳痛，痛引两肩，调息不畅，食欲不振，心烦心悸心慌。部分病人可以有自汗。舌质多暗淡，脉以沉缓多见。本型须与其他胸痹、痰饮症相鉴别，本病有颈项痛历史可查。

治法：温补元阳、行气止痛。

选方：右归饮（《景岳全书》）加减。

药物：熟地黄30g、淮山药6g、山萸肉3g、杞子6g、甘草6g、杜仲6g、肉桂心6g、熟附子9g、香附9g、枳壳9g、三七6g。

加减：平素痰多者加法夏、薤白；平素多郁者加郁金；急症可加冠心苏合香丸同服，可短时内起到减轻症状的良好效果。

4．阴亏虚热

主证：烦热，活动不利，伸屈均痛，微肿不红，按之微痛，局部触到微热，日甚夜减。舌红无苔，脉数。病久失治，阴虚继续耗损，可兼有口干，失眠，肌瘦等症。

治法：滋阴养血，透邪外出。

选方：秦艽鳖甲散（《卫生宝鉴》）加减。

药物：地骨皮15g、柴胡15g、鳖甲15g、秦艽8g、知母8g、当归8g、青蒿3g、细生地15g、花粉15g。

加减：阴虚发热较甚者，可加白薇；津液亏甚者，可加玄参、麦冬。

5．气血两亏肝风内动

主证：颈项酸倦，头多前俯，颈椎旁压痛，椎旁软组织或肿或不肿，眩晕，头部活动可引起眩晕加重，劳累即可诱发，面色无华，胃纳不佳。舌质淡，脉多见细数。

治法：益气补血，柔肝熄风。

选方：归脾汤（《济生方》）加减。

药物：白术10g、茯神10g、黄芪10g、龙眼肉10g、酸枣仁10g、太子参10g、甘草3g、天麻6g、匀藤6g、白芍6g。

加减：随证加减即可，气虚甚者可倍用黄芪；血虚明显者可加桑寄生、黄精。

6．肝肾亏损

主证：起病日久，关节酸软作痛，其痛绵绵，痿软无力，肢麻头晕，肌肉痿缩瞤动，头或痛或不痛，劳则更甚。舌质红或淡，脉弦细。

治法：滋补肝肾、益气壮阳。

选方：龟鹿二仙胶（《医方考》）汤加减。

药物：鹿角30g、龟板30g、杞子15g、党参15g、杜仲10g、锁阳10g、熟地黄10g、菟丝子15g。

加减：形寒肢冷，腰膝冷痛，阳虚较重者，加熟附子、肉桂心；心烦心悸，五心烦热，阴虚较重者，加知母、黄柏、山萸肉。

二、外治法

1．针灸按摩

循经取穴及取阿是穴，按八纲辨证法用不同手法针刺，有解除肌肉痉挛、通络止痛的功效。按摩法根据不同发病部位，虚实不同，用补法或泻法。

2．牵引法

用于增生性脊柱关节炎。使用滑车，利用自身体重作对抗力，用枕颔带套住头部牵引，可迅速解除肌肉痉挛，增宽椎间间隙，松解受压神经的作用。

3．其他物理治疗法

常用有红外线、超短波、离子导入、磁疗等。还可以用舒筋活络、活血散瘀的中药煎剂薰洗或外洗。

康复调治

增生性骨关节炎是退行性的慢性病，应尽早给予康复调治，减少关节僵硬，防止和减轻畸形。

1．生活起居；保暖对本病很重要，特别是对患病的关节更为重要。床铺应柔软而有平均的承托力，以保持脊柱的生理弯曲。颈椎病病人应低枕位和使用软枕，枕的高度以枕下以后6至8厘米为宜。腰椎增生性病病人可以在腰部横垫一软枕，高度以受压后为3至5厘米为宜。不要过度限制病人的活动，影响全身气血运行。

2．运动锻炼：指导颈椎增生病人作旋颈运动，腰椎增生病人作旋腰运动。关键是循序渐进，逐步加大角度，特别是头后仰的角度和腰后伸的角度，都要达到过伸的要求。四肢的增生性关节病病人，也是早期从事活动，以防止关节僵硬，活动的程度以可以忍受为宜。

3．饮食营养：饮食仍以高蛋白质、高维生素、高纤维素、低胆固醇、低脂肪、低糖、低盐饮食的“三高”、“四低”的原则给予。患有本病的老年人应少食或不食动物内脏，防止诱发尿酸病，维生素Ｄ和钙仍应补足。

4．控制症状：保障必要的休息，老年人耐受能力低下，缺乏休息，会严重影响康复。所以当急性发作、疼痛剧烈时，应采取综合的方法，给予消炎镇痛药物，也可以口服中成药腰椎痹痛丸，或用普鲁卡西作局部封闭以减轻病人的痛苦。

饮食调治

见《老年性骨质疏松症》和《肩关节周围炎》的有关章节。

防治要点

1．平时的体力劳动和体育运动要量力而为，不要过度负重。生活和工作都要讲究合理的姿势，避免关节或关节的某一部分过度受压或长期受压，以免造成或扩大损伤。长途的步行和长时间的提重，均是引起损伤的常见的原因。

2．本病容易因着凉、受湿而诱发或加重，老年人应注意全身和局部的保暖，避免坐卧潮湿环境。着凉或受湿以后，要尽早治疗。

3．本病是一种隐袭性、慢性病，先有骨关节的退行性改变，骨关节对活动和负重的承受力减退，才在外邪侵袭、劳伤、气血瘀滞的诱因作用上，出现症状和体征。思虑过度、烟酒过度、房事过度，均会引起肝肾亏损，各种慢性病，更易引起肝肾亏损，所以对各种慢性病，应给予积极治疗。因每个人的耐受能力和生活条件不同，本病虽已发生，但因未有症状而未被发现，步入中年以后，要作定期的体格检查，以利于及时发现和及早治疗。

4．虽然本病的根本病因在于肝肾亏损，但由于发病的部位不同而临床表现不同、诱因不同，引起的临床表现也不同。

急性期的表现部和“通则不痛，痛则不通”的病机相关。治疗上急性期以疏通经络、缓解疼痛为主，应采取综合治疗，如口服腰椎痹痛丸、消炎止痛药或局部封闭。疼痛缓解期以培元固本、补益肝肾为主，中成药龟鹿补肾液、虎潜丸、河车大造丸都适用于本病的疼痛缓解期。

5．综合治疗法对本病的治疗效果最好，宜在给予内服中药治疗的同时，采取其他治疗，如针灸、按摩，物理治疗等。

6．本病症状的缓解，不等于病理学的治愈，并可以因普通诱因而复发。所以在症状消失以后，应坚持合理的体育锻炼，继续做好防治工作。

7．普通Ｘ线拍片检查，是对本病重要而又常用的诊断手段。但普通Ｘ线拍片的表现和临床表现往往不平行，必要时应作ＣＴ检查或MＲＩ检查，特别是脊柱的增生性骨关节病。

膝关节的增生性关节炎如久治不愈，应做关节镜检查。