第三节 常见症状辨病
由于小儿不能表达自己的感受，或较大的小儿虽能表达，但往往阐述不清，所以观察小儿日常生活中出现的异常症状来辨病，就显得尤为重要。
一 哭吵辨病
婴儿啼哭在日常生活中是很普遍的现象。多为生理性护理不当，喂养不当可引起哭闹，疼痛或其他不适亦可引起婴儿哭闹。啼哭是婴儿时期的一种本能反应，婴儿不能用语言表达或语言表达能力不成熟，常以哭闹表达要求或痛苦，现将生理性啼哭，病理性啼哭及辨病介绍如下：
1．非病理性啼哭
原因很多，如饥饿、口渴、冷热不当、潮湿、体位不当、惊吓，衣服过紧，被褥过重，尿布潮湿，睡眠不适，养成爱抱和昼眠夜哭等不良习惯，蚊虫叮咬，锐物刺伤和大便前肠蠕动加剧。哭声强度不大，持续时间不长，满足要求或去除非病理性因素，啼哭停止。
2．啼哭性质辨病
（1）突然剧烈啼哭，且挣扎不安 应特别注意肠套叠、嵌顿疝、婴儿肠痉挛、泌尿系结石和锐物刺入。
（2）出现高调尖叫声或哭声发直 提示颅内出血、核黄疸、脑膜炎、脑炎或其他原因所致颅压增高。
（3）哭声单调，哭时无“伤心”感 提示脑发育障碍或婴儿巨幼红细胞性贫血。
（4）哭声嘶哑 提示喉炎、喉水肿、白喉等。
（5）哭声细小 提示先天性肌弛缓综合征或疾病严重衰弱无力。
（6）猫叫样哭声 提示染色体异常的猫叫综合征。小羊叫样哭声提示为Cｏｍｅｌｉａ Dｅ ｌａｎｇｅ综合征。
3．啼哭的时间辨病
（1）进食前或午夜后啼哭 有可能系饥饿所致。
（2）进时或哺乳时啼哭 应注意口腔炎或鼻塞，以及吸乳时婴儿上唇或母亲乳房阻塞婴儿鼻孔。先天性心脏病、肺部疾患、贫血患几因缺氧不能用力吸乳或进食，也可啼哭。
（3）夜间哭闹 应注意饥饿及昼眠夜哭的不良习惯。衣被不当，过热或过冷。活动性佝偻病、肠寄生虫病等也可以造成婴儿夜啼。
（4）排便时啼哭 应注意结肠炎、膀胱炎、尿道口炎和消化或泌尿系畸形等。
（5）经给刺激啼哭出现较正常婴儿延迟者 多提示大脑病变。
4．啼哭与体位的关系辨病
（1）婴儿身体某部有炎症、外伤、骨关节病变或痛觉过敏者 常因体位改变或触及病变部位而哭闹。
（2）抓扯耳廓哭闹者 提示外耳道疖。
（3）转头或屈颈啼哭者 提示脑膜刺激症，颅内压增高，或者有颈部软组织损伤。
（4）睡时啼哭，抱起则不哭者 多为不良习惯。
5．啼哭时伴随症状辨病
（1）啼哭伴发热、流涕、咳嗽者 多系呼吸道感染。
（2）啼哭伴呼吸、心跳增快、青紫者 多系心、肺疾病。
（3）阵发性剧哭伴呕吐或便血者 应注意肠套叠、肠梗阻、出血坏死性小肠炎、痢疾等。
（4）啼哭，多汗、枕秃、晚惊等 应注意佝偻病、营养不良等。
（5）啼哭伴面色苍黄，或肝脾、淋巴结肿大者 应注意血液病。
总之，小儿啼哭时，应首先鉴别啼哭为病理性或非病理性。对于一时难以鉴别者，应继续观察啼哭的性质，规律和伴随症状等，细心查找原因。
二 多汗辨病
小儿代谢旺盛，活泼好动，出汗常较成人多。新生儿（尤其是未成熟儿）汗腺发育尚未完善，故生后数周或数月内出汗较少。身体某些部位如手掌、足底、腋下，会阴等处局部多汗常为生理性。高温、衣被过多、进食、活动等情况下的多汗也常为生理性。而安静、睡眠等情况下的多汗为病理性。
1．多汗出现的时间辨病
如活动性佝偻病多为晚上入睡后出汗，深睡后汗逐渐减少。通宵多汗（盗汗）多见于结核病或其他慢性消耗性疾病；空腹时多汗应注意低血糖；进食时多汗多为生理性或体质性。
2．多汗伴随症状辨病
多汗伴枕秃和颅骨软化、方颅等骨骼改变者多为佝偻病；多汗伴低热、食欲减退、消瘦等表现者，应怀疑结核病或其他消耗性疾病；多汗伴骨关节游走性肿痛和心率增快等症状，应注意风湿热。
3．年龄与多汗辨病
如婴幼儿多汗应注意活动性佝偻病，年长儿多汗应特别注意结核病、风湿病和寄生虫感染。
4．多汗的部位辨病
感染性疾病、风湿热、低血糖症、甲状腺机能亢进等所致多汗为全身性；单侧多汗应注意对侧脑肿瘤。脑出血、脑炎等颅内病变；下半身多汗或一个肢体多汗常为横断性脊髓灰质炎等；手足掌面多汗可能为体质性；头部多汗多见于佝偻病或正常小儿。
多汗是小儿常见临床症状，须细心鉴别生理性或病理性。对于病理性多汗应从时间、出汗部位、年龄、伴随症状等方面仔细观察，以查明原因。
三 食欲不良和偏食辨病
正常新生儿和小儿的食欲与其营养的需要是基本平衡的。小儿“吃饱”或摄食与其年龄相当的饮食，一般情况下可以很好地消化吸收，也能满足热量和营养的需要。由于遗传、环境、体型、活动量等方面的因素，正常小儿对营养的需求量个体差异很大，其食欲和喜爱吃的食物种类也必有差异。若愿吃的食物种类与正常同龄小儿显着不同，从而导致热量和某些营养素不足称为偏食。
1．不同年龄食欲减退辨病
一岁以下婴儿，特别是新生儿有明显食欲低下者，多为疾病所致，特别应注意败血症、结核病、佝偻病和各种营养缺乏症等。幼儿和年长儿要特别注意各种不良饮食习惯和情绪等因素。
2．食欲减退程度辨病
轻度食欲不良可能是正常个体差异或零食过多等不良习惯所致，严重食欲减退或拒食经常提示潜在疾病的存在。
3．伴随症状辨病
虽有轻度食欲不良，但小儿活泼、愉快、精神饱满无症状者，多为正常。伴有疲倦、精神萎靡、低热者多系结核或其他感染。伴腹痛和便血者应注意胃、十二指肠溃疡、寄生虫等。伴反应迟钝，皮肤粗糙，少汗和发育不良，应注意甲状腺功能低下。伴多汗、方额、颅骨软化等骨骼改变系佝偻病。
总之，影响食欲的因素很多，很多全身性疾病、消化系疾病、寄生虫病、不良饮食习惯，药物等都可以影响食欲，应仔细观察，认真找出食欲差的原因，及时予以纠正或治疗，以免影响小儿健康和发育。
四 睡眠辨病
良好的睡眠是保证小儿体格和神经系统正常发育的必要条件。乳婴儿要充分睡眠时间，每日达15～20小时，白天要安排2～3次小睡。正常小儿每天所需睡眠时间如下：
睡眠时间：6月前，15～20小时；6～12月，15～16小时；2～3岁，12～14小时；4～6岁，11～12小时；7岁以上，9～10小时；
上表所列睡眠时间，包括日间睡眠时间在内。
常见小儿睡眠异常及辨病如下：
（1）夜啼少睡多汗 头发枕秃、方颅、囟门迟闭，应考虑佝偻病。
（2）夜间磨牙 入睡后，上下牙磨得咯咯响，称之为夜间磨牙，如伴有晨起脐周隐痛应考虑蛔虫病。此外磨牙尚可因为牙颌畸形，小儿精神创伤或情结不稳。
（3）烦哭并肛门搔痒 入睡不久出现烦哭，肛门搔痒，肛门周围又见到白线头样小虫在爬动，可见于蛲虫病。
（4）哭闹抓耳 睡眠时哭闹不停，时常摇头，用手抓耳，提示可能患了外耳道炎和中耳炎。
（5）鼾声隆隆、面容呆笨 熟睡时，特别是仰卧睡眠时，鼾声隆隆不止，张口呼吸，且逐渐出现面容呆笨，鼻梁宽平，应考虑增殖体、扁桃体肥大影响呼吸所致。
（6）大叫不醒者 平日喜睡觉，睡后不管多大声音也不能惊醒，应考虑到孩子是否有耳聋。
总之，当睡眠异常时，应仔细观察伴见症状，尤其对于睡觉打鼾的儿童，巨大声响不能将之从睡眠中惊醒的儿童更应高度注意，最好及时到耳鼻喉科检查。
五 粪便辨病
小儿肠道的吸收能力好，透过性强，分泌与蠕动功能易紊乱。若喂养护理不当，如喂食过多、质量不适宜，则影响正常消化吸收功能；受凉时肠蠕动增加；过热时胃酸及消化酶分泌减少；过度哭闹，情绪紧张或低下均可引起植物神经功能紊乱，使消化腺的分泌及运动功能失调。但由于婴幼儿不能表达自己的感受，因此观察粪便就显得尤为重要。因为许多消化系统疾病都可以从粪便变化上反映出来。
1．正常小儿粪便
新生儿出生3～4天后排出的大便称为胎粪，呈墨绿色粘糊状。以后随小儿饮食不同，大便性质也有所不同。
出生后采用母乳喂养的小儿，大便渐渐转为金黄色软膏状，略带酸性，每天排便2～4次。
人工喂养以牛奶为主食的小儿，粪便一般呈黄色或土灰色，质地比母奶喂养儿粪便稍硬，略带腐臭气，每天排便1～2次．
母乳不足，加用牛奶或代乳品的小儿的粪便比食母乳的小儿的粪便要多，一般呈现黄色或淡褐色，质地软，臭气大，每天排便1～2次。
自己进食的小儿，由于饮食结构与成人相似，其粪便也与成人粪便相似，一般呈黄色成形便，但臭气较小，每天排便1～2次，但也有多至3～4次的。一般来说，只要大便外观正常，婴儿食欲良好，精神佳，体重正常增长，即便便次稍多，也属正常。
2．小儿异常粪便及辨病
（1）饥饿性粪便 当小儿腹泻时，做家长的总以为喂养不当而适当减少喂食量。殊不知当小儿饥饿时也可以出现腹泻，粪质少，粘液多，色深绿。见于母乳不足的婴儿。此时，只要适当增加喂食，大便即可正常。
（2）泡沫便 大便量多、为深棕色，水样有泡沫便，粪便粗糙，含有较多食物残渣。这是由于进食过多含糖高的食物（如米、面、糖），碳水化合物消化不良所致。只要调整小儿的饮食，减少米、面、糖的摄入，多饮水，一般1～2天即可恢复。
（3）糊状便 大便为淡黄色、糊状、量多、发亮、在便盆内可滑动、在尿布上油腻不易洗掉，提示脂肪消化不良，应适当减少脂肪摄入量。
（4）水样便 又可分为以下几种：
①蛋花汤样粪便 粪便稀烂，甚至水样或蛋花汤样，常无肉眼浓血，见于小肠炎。
②淡黄稀水便 粪便呈淡黄稀水便或白色米汤样，多见于病毒性肠炎。
（5）豆腐渣样便 顽固性腹泻，粪便有时呈豆腐渣状，或有较多泡沫、带粘液、色绿者，应注意白色念珠菌肠炎。多见于体弱、营养不良、或长期接受广谱抗菌素、激素治疗的婴儿。患儿多可伴有鹅口疮。
（6）颗粒便 可见于以下两种情况：
①粪便为棕黄色颗粒状，多为饮水过少，热天衣着太厚，出汗过多，体液不足所致。亦可由于食物中所含纤维素过少所致。应多饮水，增加蔬菜、水果等富含纤维素的食物的摄入。
②粪便似乳汁凝固的小块，有灰白或白色光泽，这是消化不良的先兆，要求喂乳要定时、定量。
（7）干硬便 粪便干结坚硬、量少、表面偶尔带有少量粘液或血丝，可以数天排便一次，排便时常伴有哭吵，这是婴幼儿患了便秘。小儿便秘与摄入蛋白质、钙过多，饮水、纤维性食物过少有关。当发生这种情况时，应适当减少食物中蛋白质、钙质的含量，增加谷类、蔬菜、水果等富含纤维素的食物。
（8）粘液便 大便里夹杂着像鼻涕一样的白色粘液或无色透明，这往往提示肠道粘膜发炎，应及时治疗。
（9）便血 在确定小儿便血时，应注意先除外以下情况：①检查小儿口腔、鼻咽有无破溃。因为这些地方破溃出血后，血液被小儿吞咽后可引起便血或黑便。②检查乳母乳头有无裂口出血。若有出血，小儿于吸吮时吞下，大便中可有血痕或黑便。在排除以上情况后，便血常见于以下情况：
①丝缕状血便 排便时或便后哭吵，稍大的小儿可诉疼痛，出血于排便时或紧接便后出现，量少、色鲜红、呈丝状覆盖于粪便表面，可伴有排便困难，这是小儿血便最常见情况，可因蛲虫感染后，肛周搔痒，挠破后所致；亦可由于小儿便秘、大便坚硬、擦破肛管直肠粘膜所致。
②猪肝色血便 粪便以血便为主，呈猪肝色，粪便混有鲜血，并有大量粘液，应考虑阿米巴痢疾。
③果酱样便 粪质极少，为血和粘液混杂的红果酱样大便，并伴有阵发性哭吵，频繁呕吐，面色苍白等症状，大一点的小儿可诉阵发性腹痛。这常见于肠套叠。
④赤豆汤样便 开始为水样或蛋花样稀便，数天后出现大量赤豆汤样鲜血水样便，腥臭，伴发热、腹痛、腹胀，应考虑出血性肠炎。
⑤脓血样便 大便呈血样，混有粘液，赤白夹杂，排便时哭吵不安，便后常不愿离开便盆，伴发热、腹痛、恶心、呕吐、排便次数多，应考虑小儿痢疾。
总之，婴儿粪便异常可因喂养不当所致，也可因疾病所致。如果因为喂养不当所致，通过调整喂养方法可以得到解决。若排除饮食因素后，排便异常时，应及时就诊。六 排尿异常辨病
正常新生儿每日尿量400ｍｌ，婴幼儿400～600ｍｌ，学龄前儿童为600～800ｍｌ，学龄期儿童为800～1400ｍｌ，尿液呈淡黄色、清亮的液体。排尿时无不适感。婴幼儿可有夜间遗尿，而稍大的儿童，应能自己控制排尿。常见排尿异常如下：
1．血尿
可呈鲜红色或洗肉水样。一般在一升尿液中混有0.4毫升血液，肉眼即能察觉。引起血尿的原因很多可由于泌尿系统本身的疾病，如免疫性肾炎、泌尿系统感染或其他感染、尿路结石，尿道异物、先天畸形、肾血管疾病及肾脏肿瘤，亦可因全身疾病如休克及充血性心力衰竭，或因药物性血尿及邻近器官疾病引起。
不同年龄儿童引起血尿的疾病不同。新生儿期的血尿多见于新生儿期自然出血，泌尿系统畸形如多囊肾、海绵肾、输尿管畸形以及肾静脉血栓和先天性的肾盂积水。婴儿期的血尿可见于尿道口溃疡、炎症、肾脏肿瘤、肾静脉血栓以及溶血尿毒综合征。学龄前儿童多见于肾小球肾炎、紫癜性肾炎、尿道炎症和外伤，以及肾脏肿瘤。年长儿血尿以肾炎、肾结石、结核所致。
当出现血尿时应结合其他症状来推测疾病。如血尿继发于扁桃体炎、脓皮病之后，伴有浮肿等症应考虑急性肾小球肾炎。血尿伴有发冷、发热、尿频、尿急、尿痛，多为尿路感染性疾病，如经一般抗泌尿系感染药物治疗无效后，应考虑肾结核可能性。血尿伴有剧烈的尿痛和突然尿流不畅和中断者多见于结石、脓块或血块堵塞。无痛性血尿多见于肿瘤，血尿伴有皮肤粘膜出血，应考虑血小板减少性紫癜、白血病、血友病、过敏性紫癜等疾病。
当血尿发生时，通过实验室检查辨明原因是十分重要的。因此，当小儿发生血尿时应及时到医院检查，明确诊断。
2．深黄色尿
尿色深黄，色似豆油，多为黄疸引起，伴有皮肤粘膜发黄、角膜发热，可见小儿萎靡不振，食欲差，哭吵，应考虑是否患有急性黄疸型肝炎，胆道梗阻性疾病。
3．白色尿
白色尿是指肉眼见尿呈乳白色或尿内有脓块，这是由于尿中含大量白细胞所致。多由泌尿系严重感染和泌尿系寄生虫病（丝虫病、肾包虫囊肿）引起。
4．遗尿
遗尿指三周岁以上的小儿在睡眠中小便自遗。三岁以内的婴幼儿由于大脑尚未充分发育，不能很好控制排尿，这不属于病态。此外，若小儿自幼缺乏教育，没有养成良好的夜间排尿习惯，而任其自遗，或因小儿白天嬉戏过度，夜间睡眠过熟，呼叫不应，造成遗尿。这些都可以通过培养小儿的排尿习惯和生活习惯使遗尿得到缓解或消失。若小儿遗尿，伴肛门搔痒，入夜可见肛周有白色细丝样小虫，这是由于蛲虫感染，在夜间爬出肛门之外，刺激尿道引起，应先治疗寄生虫病后，遗尿便可缓解。
总之，当小儿尿液异常时，多反映泌尿系统疾病的存在。由于肾脏疾病的难治性，所以当发现小儿尿液异常时，应及早就医。