第三节　耳外伤

一、耳廓外伤

耳廓外伤可分为挫伤、锐器切割伤，咬伤及火器伤等。

【诊断】

1．为挫伤后皮下或软骨膜下积血。

2．撕裂伤：轻者仅有裂口，组织完整，重者耳廓可部分成全部缺失。

3．合并颌面、颅脑或其他部位损伤时，出现相应的临床症状。

【治疗】

1．清创缝合：在全身情况允许时力争早期施行，以伤后8小时内实施最好，但24小时内清创者仍有获得一期愈合的可能。用消毒盐水彻底冲洗，严格无菌，修剪组织时应珍惜尚有生机的软骨和皮肤。用细线缝合皮肤及软骨膜，勿穿通软骨，不允许有裸露之软骨。

2．伤后5小时之内应争取再植。将离断耳廓用盐水洗净，置复方氯化钠乳酸盐溶液中浸泡。植床彻底冲洗消毒，局麻药内勿加肾上腺素，松松对位缝合。术后以青霉素及庆大霉素抗感染，全身用血管扩张药，局部理疗。密切观察再植耳是否存活。存活指征为术后5日左右可见血运逐渐建立，水肿减退。

3．耳廓血肿的处理：早期可用冷敷，小血肿多自行吸收。大的血肿或有血凝块者，应在严密消毒情况下抽出积血或切开引流。

4．有组织破损者，注射破伤风抗毒素。

二、鼓膜外伤性穿孔

鼓膜外伤性穿孔为常见之耳外伤，可由直接原因，如挖耳，异物刺伤，金属屑溅入，误滴腐蚀性药物等，或间接原因，如气压急剧变化，强声或冲击波损伤，掌击耳部，咽鼓管吹张或擤鼻用力过大等引起。

【诊断】

1．单纯鼓膜损伤：有耳痛，听力下降，耳鸣，偶有一过性眩晕。耳道溢血者少见。听力障碍为传导性，＞50ｄB者应考虑合并听骨链受损。

2．爆震伤所致之鼓膜穿孔，听力障碍常为混合性聋。颞骨骨折合并的鼓膜穿孔，听力障碍为混合性（纵行骨折）或感音神经性（横行骨折），常伴有血性脑脊液耳漏。

3．的穿孔，无固定形状。直接损伤者常在后部，间接损伤者多在前下。穿孔周边有血病或血块。如有继发感染则出现化脓性中耳炎体征。

【治疗】

1．干燥疗法：目的是防止感染。消毒外耳道后，清除其中耵聍或异物，耳道口松塞消毒棉球。禁滴任何药物或冲洗外耳道。

2．保持咽鼓管通畅：1％麻黄素滴鼻，鼻涕忌擤出，宜将其吸入咽部吐出。

3．有中耳感染者应按照化脓性中耳炎原则处理。

4．绝大多数病例在4～12周内愈合，烧灼贴补法可促进其愈合。经久不愈者，可行鼓膜修补术。穿孔过大，锤骨柄裸露，穿孔边缘不在一平面上，边缘穿孔或有继发感染者均不利于愈合。

三、颞骨骨折

颞骨骨折是颅脑外伤的一部分，约占颅骨骨折15～48％，发生在直接或间接暴力波及颞骨岩部的颅底骨折中。由于颅脑的同时损伤，病人常处于生命危急状态，耳科检查及处理应在全身情况允许下进行。

【诊断】

1．颅脑外伤病人出现耳鸣，眩晕，听力障碍，面神经麻痹，外耳道出血或脑脊液耳漏时，均提示有颅骨骨折的可能。

2．纵行颞骨骨折为其常见类型，约占70～80％，预后较好。骨折线与颞骨岩部长轴平行，易损伤鼓室盖，致硬脑膜撕裂，波及范围以骨性外耳道、鼓膜、鼓室内结构为主，内耳较少受累。伤者常有鼓室或外耳道血性脑脊液耳漏，听力障碍以传导性或混合性聋为特征，面神经受损部位以膝状节为主，面瘫发生率约20％，自行恢复率较高。

3．横行颞骨骨折较少见，约占20％，预后差。骨折线与颞骨岩部垂直，波及内耳包囊或内听道，使耳蜗及前庭受损，但鼓膜常完整。鼓室内积血及脑脊液，可经咽鼓管由鼻腔或咽部流出。听功能障碍为重度感音神经性聋，前庭功能减退或丧失。面瘫发生率达50％，多为永久性，乃迷路内段或内听道部位横断伤。

4．混合型骨折见于颅骨多发性骨折者，外耳道、鼓室及迷路同时受损，兼有中耳和内耳症状，面瘫发生率高。

【治疗】

1．早期处理：以抢救颅脑外伤为主，维持呼吸道通畅及循环系统功能，控制出血和休克，预防感染。

2．严防由外耳道进入中、内耳及颅内的感染：耳部严密消毒，清除外耳道积血及污物，耳道只松松塞以消毒棉球，但不能填塞外耳道，忌向耳内滴药或冲洗。

3．面神经探查指征：面瘫发生6周以上无恢复征象，应考虑手术探查，酌情减压或修复。

4．鼓膜破裂及听骨链损伤的处理：在病程后期按鼓室成形术原则进行。

5．脑脊液耳漏的处理：病情允许时，采用半卧位2～3周，多数可停止；仍持续不断者，应手术修补。

四、迷路窗破裂

通常所指的迷路窗破裂系指镫骨底板到前庭窗韧带，或圆窗膜破裂，引起内耳外淋巴腔与中耳腔相通，形成外淋巴瘘而造成内耳功能障碍。其发生与迷路包囊先天性异常、中耳乳突炎、镫骨手术、头部创伤、声创伤、气压损伤及导致脑脊液压或中耳腔气压突然升高（外爆或内爆途径）的各种因素有关。其中头部外伤与本病密切相关。动物实验证明轻型闭合性头外伤时，迷路窗破裂的发生率高达59．1％。

【诊断】

1．本病无特征性的症状和体征，详细而可靠的病史具有重要的诊断价值。对有上述诱因，尤其在头外伤后有听力减退或前庭症状者，应疑为本病。

2．听力减退呈耳蜗性，可以突聋或渐进的形式出现。轻者高、中频受损，重者可全聋，多伴耳鸣。

3．前庭症状差异很大，可突发旋转性眩晕，恶心，呕吐，也可表现为平衡失调，或为位置性眩晕。前庭功能损害为周围性，患耳功能降低或有位置性眼震，但也可能正常。亨内贝尔征可为阳性，但需多次检查，以提高其阳性率。听力及前庭症状可合并或单独出现。

4．应与梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、特发性或其他原因引起的突聋鉴别。

5．确诊有赖于中耳探查，在手术显微镜下确定有无窗破裂。

【治疗】

1．本病有自愈倾向，拟诊后应取头高30℃卧位休息5天，避免一切增加颅内压的活动，全身用抗生素防止颅内感染。前庭症状可用前庭抑制性药物控制。

2．上述处理14天无效，且高度怀疑本病者，可作中耳探查。在手术显微镜下去除中耳腔内障碍物，磨去部分圆窗龛，仔细调整好病人的头与手术显微镜的角度，充分显露两窗。取头低位，压颈内静脉等措施增加颅内压，观察有无外淋巴液流出，确定有无窗破裂。确定有裂孔者，取耳垂脂肪或颞筋膜修补。

迷路窗破裂为一严重，但又可以治愈的病变，其严重性是逆行的迷路及颅内感染。如果病史确实，除外应鉴别的疾病，应即时手术探查。粗疏而不熟练的手术者，阴性探查结果并不能完全排除本病。修补成功的患者，前庭症状多可消除，但听功能恢复较差。