第二十节　鼻及鼻窦恶性肿瘤

鼻和鼻窦恶性肿瘤包括外鼻、鼻腔和鼻窦恶性肿瘤。发病率以鼻窦最高，其次是鼻腔，外鼻较低。鼻腔和鼻窦因解剖结构邻近，鼻窦解剖位置隐蔽，肿瘤互相侵入，早期症状少，就诊较晚，难以确定原发部位。病变范围广，预后差，经治疗5年生存率未超过50％。

一、外鼻恶性肿瘤

外鼻恶性肿瘤多为原发，常见于中老年，基底细胞癌和鳞状细胞癌多见，恶性黑色素瘤和肉瘤极少。外鼻恶性肿瘤属皮肤癌，恶性程度较低，发展慢，易发现，早期放射治疗或手术切除，预后较好。

【诊断】

1．基底细胞癌：好发于鼻翼、鼻尖、鼻根和面部皮肤。开始硬结小，生长缓慢，类似赘疣，继后糜烂结痂，中央溃疡，出血少，最后破坏鼻部和面颊部。转移极少，活组织检查诊断确立。

2．鳞状细胞癌：外鼻和面部皮肤均可发生，开始似疣样或乳头状皮损，生长快，继后溃烂呈菜花状，边缘不整齐，触之出血。癌组织向深层和周围扩散，有出血和疼痛，转移至耳前、颌下淋巴结。

3．凡40岁以上，鼻部和面部溃疡，治疗两周不痊愈者均应作活组织检查，明确诊断。

【治疗】

1．基底细胞癌：液氮冷冻，激光切割或气化肿瘤，或放射治疗，一般疗效较好，疤痕表浅，免除整形手术。

2．鳞状细胞癌：手术彻底切除，最好用电刀，防止扩散，切缘应离肿瘤1厘米以上的安全界，术中冰冻切片，以保证手术彻底。1年后无复发再作整形。若病变局限，切除已彻底，即可整形。有淋巴结转移者可行颈淋巴结廓清术。

二、鼻腔恶性肿瘤

鼻腔恶性肿瘤原发于鼻腔外侧壁多，鼻中隔和鼻底较少，常累及上颌窦和筛窦。以鳞状上皮细胞癌最多，其次是基底细胞癌、淋巴上皮癌、移形细胞癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤、网状细胞肉瘤、腺样囊性癌、嗅上皮细胞癌、粘液表皮样癌和恶性黑色素瘤等。癌肿以中老年多见，肉瘤多见于青年，继发于鼻窦比原发鼻腔多见。

【诊断】

1．早期症状有鼻塞，鼻出血。稍后出现进行性一侧鼻塞，顽固性头痛，一侧脓血涕，嗅觉减退。误作鼻息肉切除后迅速复发，继发感染，肿瘤溃烂常有臭脓血涕。

2．晚期癌肿累及上颌窦和筛窦，则可出现面部膨隆，硬腭肿块，复视，眼球移位，突眼，剧烈头痛，颌下和颈淋巴结转移。

3．检查可见一侧鼻腔有息肉状、桑椹状、菜花状或团块状的肿瘤，呈灰红或紫红色，质脆易出血，基底广，肿瘤推移鼻中隔，伸向后鼻孔。

4．鼻窦X线摄片或CT扫描可显示肿瘤累及范围，作为手术进路的参考。

5．鼻腔活组织检查，诊断确立，应与出血坏死性息肉和内翻性乳头状瘤相鉴别。

【治疗】

肿瘤单纯局限于鼻腔者，先行术前放射治疗，促使肿瘤缩小，减少转移，再行鼻侧切开术。对放射不敏感的肿瘤以手术彻底切除为主，但单纯手术后易复发。因此，鼻腔肿瘤以综合治疗较好。手术切除，术前或术后放射治疗，也可配合化疗。有颈淋巴结转移者，可行颈淋巴结廓清术。

三、上颌窦恶性肿瘤

上颌窦恶性肿瘤占鼻窦癌的80％以上，居第一位。多发于男性，女性则少见，中老年癌多，青年人肉瘤多。鳞状细胞癌最多占80％左右，腺癌次之，移形细胞癌、基底细胞癌极少。肉瘤有纤维肉瘤、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、平滑肌或横纹肌肉瘤等属少见。肿瘤多属原发，由于解剖位置隐蔽，早期不易发现，且常伴有炎症，就诊时病情已晚，病灶范围宽，失去早期治疗机会。

【诊断】

1．早期肿瘤小，多无症状，由于肿瘤原发于窦腔内某一个部位，被骨壁包围时病变较局限，少数病人脓血涕，鼻腔内有臭味，若鼻腔和鼻咽部未发现病变，应考虑鼻窦病变。肿瘤进行性发展可出现下列症状：

（1）面颊部麻木和疼痛是肿瘤侵犯上颌窦顶壁，累及眶下神经所引起，亦可有窦区胀痛感，这是早期症状，应重视。

（2）磨牙疼痛和松动是肿瘤累及窦底部，侵犯牙槽骨所致，误诊为牙病，拔牙后肿瘤穿入口腔。

（3）脓血样鼻涕，有臭味，说明肿瘤溃烂。

（4）鼻塞是肿瘤增大，上颌窦内侧破坏，推移向鼻腔。

2．晚期肿瘤向邻近各壁侵犯。穿破窦腔骨壁使面颊部膨隆。眼球移位，眼肌麻痹活动受限，眶下壁变钝。硬腭下塌，牙槽变形。侵入翼腭窝出现顽固性神经痛，累及翼内肌出现张口困难。肿瘤有颌下和颈淋巴结转移。

3．诊断时尤其注意不明原因的臭脓血涕，面颊麻木疼痛，眶下壁变钝，鼻腔外侧壁内移，顽固性头痛和磨牙疼痛，松动。诊断性上颌窦穿刺或涂片找癌细胞。应用鼻内窥镜直接观察鼻窦病变。若经鼻腔活组织检查仍不能明确诊断，选用上颌窦探查术，术中冰冻切片，以助诊断。

4．鼻窦X线摄片、CT扫描有助于显示肿瘤范围和骨壁破坏情况。

5．应与上颌窦良性肿瘤、鼻窦囊肿、上颌窦真菌病、三叉神经痛等相鉴别。

【治疗】

上颌窦肿瘤以综合治疗为主，如鳞状细胞癌、未分化癌、腺癌、淋巴肉瘤等，术前放疗再手术。采用根治性足量放射治疗，用60钴或直线加速器，使肿瘤缩小，周围血管和淋巴管闭塞，减少转移机会。放射剂量约60GＹ左右为宜，剂量过大日后伤口愈合不良，放射性骨坏死，软组织纤维化致面部和口腔畸形。放射后4～5周手术。手术进路根据肿瘤范围选用上颌骨次全切除或全切除，必要时加眶内容切除术，有颈淋巴结转移者施行颈淋巴结廓清术。

四、筛窦恶性肿瘤

筛窦恶性肿瘤居鼻窦癌的第二位，原发于筛窦内少，多继发于鼻腔和上颌窦。鳞状细胞癌多，其次是腺癌、未分化癌，肉瘤少见。肿瘤与颅内和眼眶邻近，预后比上颌窦癌差。

【诊断】

1．早期肿瘤局限筛房内，无症状，偶有涕血，向下侵入鼻腔有一侧性鼻塞，血涕，头痛，嗅觉减退或丧失。

2．晚期肿瘤穿破筛骨纸样板进入眼眶引起眼球移位，复视，流泪，累及后组筛窦肿瘤可破坏眶尖使眼球突出，视力下降或失明，眶内角有肿块隆起，穿破筛板侵入颅内产生剧烈头痛。肿瘤可轩移到颌下和颈淋巴结。

3．检查可见筛泡突向鼻腔，中鼻道变狭窄，有肉芽状肿瘤，呈红色或深红色，触之易出血，活组织检查可明确诊断。应与鼻息肉、鼻腔和上颌窦恶性肿瘤鉴别。

4．CT扫描、鼻额位与视神经孔位X线摄片可了解肿瘤范围。

【治疗】

筛窦恶性肿瘤以综合治疗为主。术前中等量或全量放射治疗，眼球可根据病情包括在放射野内。放射治疗结束后4～6周内行鼻外筛窦切除术，若肿瘤较大，施行颅面联合进路切除肿瘤。