第十四节 鼻窦普通炎症疾病
一、总论
鼻窦急、慢性炎症临床多见，是由于它常为急性鼻炎并发症（鼻腔和鼻窦粘膜连续炎症扩展）；一窦发炎易延及多窦感染（窦壁窦口毗邻）而呈多窦炎或全鼻窦炎；发病率以上颌窦最高，依次为筛、额和蝶窦；鼻窦炎对邻近器官和下呼吸道、消化道功能有一定影响，且可发生严重的颅内并发症，此均有害于身体健康。致病原因：急性多与急性鼻炎并发症，游泳时污水进入窦腔，飞行或潜水时气压骤变，外伤和急性传染病期血行或淋巴经路感染窦腔有关；慢性乃为急性窦炎未愈或复发，妨碍窦口引流的鼻腔疾病，牙病感染侵入和全身病影响而发病。常见致病菌有流行性感冒杆菌、链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌等需氧菌；厌氧菌常见脆弱杆菌、产黑素拟杆菌和消化链球菌等。
【诊断】
一、现代医学
1．鼻窦炎均有特定部位的头痛，前组鼻窦炎多在头颅表面，而后组位于头颅深部，多为头部闷胀或沉重感，窦腔脓液排出在鼻腔不同部位——中鼻道开口鼻窦有上颌窦、额窦及前组筛窦，上鼻道为后组筛窦开口，蝶窦开口于蝶筛隐窝。鼻阻随分泌物多少，鼻腔继发性病变轻重和体位活动关系密切，嗅觉减退程度与受累鼻窦有关。常有咽部症状。全身中毒症状急性较重伴发烧，慢性以精神神经症状常见。
2．压痛均于近窦壁处，鼻腔内可见继发性病变，如鼻甲肥大或呈息肉性变，中隔粘膜增厚呈结节状，分泌物呈现于病窦开口附近的鼻道附近，在收缩窦口处鼻道粘膜或作位置引流时，分泌物更易于流出，有利于判定属何窦病变的体征。
3．鼻窦X线片可显示病变窦腔均匀性混浊或有气液平面，此为目前主要诊断方法。鼻窦内窥镜检查窦口与窦腔病变，能作精确的诊断和决定治疗方式。超声检查亦有助于诊断，而窦腔透照检查现已少用。
4．鼻窦腔冲洗，导管探入额、蝶窦现已少用，而上颌窦穿刺冲洗术并注入药物为临床诊断和治疗常用方法。
5．对鼻窦炎引起的并发症要作出诊断（详见第十五节）。
二、中医学
（一）急性鼻窦炎属中医“鼻渊”范畴。本病因风热邪毒，袭表犯肺；或风寒化热，壅遏肺经，肺失清肃，致使邪毒循经上犯，结聚鼻窍，灼伤鼻窦肌膜而为病。
1．辨证依据：鼻流浊涕而量多，涕从鼻腔上方向下流为其特征，伴有头痛，鼻塞，鼻内肌膜红赤，眉间或颧部有压痛等症状及体征。
2．临床证型：主要由风热邪毒袭肺犯鼻所致，可不分型。症见涕黄或粘白量多，从鼻道上方流下，间歇或持续鼻塞，嗅觉减退，鼻内肌膜红肿，眉间或颧部有叩压痛。伴发热恶寒，头痛，胸闷，咳嗽多痰，口干，小便黄少，大便秘结，舌质红，苔微黄，脉浮数。
（二）慢性鼻窦炎属中医“鼻渊”范畴。本病可因风热邪毒侵袭或风寒入里郁久化热，壅遏肺经，久蕴鼻窍而成；也可因情志不畅，恚怒失节，胆失疏泄，气郁化火，胆火循经上犯，移热于脑，伤及鼻窦，燔灼气血，腐灼肌膜，热炼津液而为涕；或邪热犯胆，胆经热盛，上蒸于脑，迫津下渗而为病。另若素嗜酒醴肥甘之物，湿热内生，郁困脾胃，运化失常，清气不升，浊阴不降，湿热邪毒循经上蒸，停聚窦内，灼损窦内肌膜均可致病。
另外，久病体弱，病后失养，肺气不足，卫阳虚弱，也易为邪毒侵犯，且因正虚抗邪不力，邪毒滞留鼻窍，凝聚于鼻窦，伤蚀肌膜而为病。或因饮食不节，劳倦过度，思虑郁结，损伤脾胃，致脾胃运化失调，气血精微生化不足，清阳不升，鼻窍失养，邪毒久羁，肌膜败坏，而成本病。且脾虚生湿，湿浊上泛，困结鼻窍，浸淫鼻窦，腐蚀肌膜也可致病。
1．辨证依据：鼻流粘涕或黄鼻浊涕，涕从鼻腔上方流下，伴头痛，鼻塞，嗅觉减退，鼻内肌膜红赤或淡红肿胀。
2．临床分型
（1）风热壅遏型：涕多黄浊，头痛头胀，鼻塞不利，嗅觉减退，眉间或颧部有叩压痛。伴咽喉不利，咳吐黄痰，口渴喜冷饮。大便或干，小便黄少，舌质红，苔薄黄，脉浮数。
（2）胆腑郁热型：鼻涕黄浊粘稠如脓样，量多味臭，嗅觉差，鼻窍肌膜红赤肿胀。头痛较剧，鼻塞，眉间及颧部压痛明显。伴发热，口苦咽干，头晕目眩，耳鸣耳聋，夜寐不安，急躁易怒，舌质红，苔黄，脉弦数。
（3）脾胃湿热型：鼻涕黄浊量多，鼻塞重而持续不通，嗅觉消失，鼻腔红肿胀痛，肿胀较甚。伴头晕重胀，头痛较剧，胃脘胀满嘈杂，食欲不振，嗳腐吞酸，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉濡或滑数。
（4）肺气虚寒型：鼻涕白粘，鼻塞或重或轻，嗅觉减退，鼻内肌膜淡红肿胀，鼻甲肥大，遇风冷鼻塞流涕加重。伴头昏胀，形寒肢冷，气短乏力，咳嗽有痰，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。
（5）脾气虚弱型：鼻涕白粘或黄稠，量较多无臭味，鼻塞较重，嗅觉减退，鼻内肌膜淡红或红，肿胀较甚。伴肢倦乏力，食少腹胀，大便溏薄，面色萎黄，舌质淡，苔白薄，脉缓弱。
【治疗】
一、现代医学
1．全身治疗：急性需卧床休息，多饮水和增加营养，并应用抗生素和镇痛剂。
2．局部治疗
（1）鼻腔处理，滴用或喷雾血管收缩剂，浸1％麻黄素棉片收缩鼻道或位置引流，以利窦腔积脓排出，用置换疗法使药物进入窦腔。
（2）窦区理疗，蒸汽吸入可减轻症状，注意变态反应局部表现并应用相应药物。
（3）促进窦腔脓液排出，用导管或穿刺入窦冲洗并给抗生素或激素药物，每周1次，多数可获治愈。
（4）鼻腔妨碍引流的病变去除，如切除肥大中甲和鼻息肉，矫正鼻中隔偏曲等。
（5）扩大窦口或重建引流窗口性手术，鼻窦内窥镜下作窦口、鼻道复合体区清理功能性手术，或鼻下道上颌窦开窗术。
（6）鼻窦根治术，单窦或多窦联合手术。
二、中医学
（一）急性鼻窦炎
1．治疗原则：祛风清热，解毒通窍。
2．治疗方法
（1）外治：①用鹅不食草650g，辛夷花150g，煎水2次，药液混合后浓缩成1500ml，加盐酸麻黄素粉3．75g，葡萄糖粉15g，过滤消毒后滴鼻，每日4次。②用黄连3g，辛夷花3g，冰片0．6g，共研细末，吹入鼻腔，每日3～4次。③针刺迎香、印堂、合谷、风池、尺泽、太阳、曲池等穴，每次选2～3穴，强刺激，每日1次。
（2）内治：用连翘10g，葛根15g，荆芥10g，薄荷10g，苍耳子10g，辛夷花10g，黄芩10g，栀子10g，菊花10g，白芷10g。水煎，每日1剂，分4次服。
（二）慢性鼻窦炎
1．治疗原则：根据不同证型以疏风清热，清泄胆热，清脾利湿，补肺散寒，健脾化浊等。
2．治疗方法
（1）风热壅遏型：①外治：用鹅不食草30g，辛夷花15g，野菊花30g，薄荷15g，冰片15g。水煎将其蒸气吸入鼻腔，每日2次。②内治：用薄荷10g，银花15g，苍耳子15g，辛夷花15g，白芷10g，板蓝根30g，大青叶15g，麻黄10g，藿香10g，荆芥10g，赤芍10g。水煎，每日1剂，分3次服。
（2）胆腑郁热型：①外治：同上。②内治：用龙胆草6g，栀子10g，黄芩10g，柴胡10g，生地20g，车前子10g，泽泻15g，木通10g，苍耳子10g，白芷10g，当归10g，甘草5g。水煎，每日1剂，分3次服。
（3）脾胃湿热型：①外治：同上。②内治：黄芩15g，滑石30g，木通10g，茯苓15g，猪苓10g，大腹皮10g，白叩6g，大黄6g，石膏25g，辛夷花10g，苍耳子10g，草河车10g，白芷10g。水煎，每日1剂，分3次服。
（4）肺气虚寒型：①外治：a．用鱼脑石粉9g，冰片0．9g，辛夷花6g，细辛3g，共研细末，吹鼻，每日2～3次。b．用儿茶60g，鹅不食草30g，冰片15g，共研细末，用麻油调匀，纳入鼻内，每日2～3次。c．针刺选主穴迎香、百会、上星、合谷，配穴攒竹、通天、风池，每次各取1穴，强刺激，留针10～15分钟，每日1次。d．艾灸囟会、前顶、迎香、上星，悬灸至患者觉焮热，皮肤潮红为止。②内治：细辛3g，荆芥10g，人参10g，诃子10g，桔梗10g，鱼脑石粉6g，辛夷花10g，苍耳子10g，白芷10g，黄芪15g，防风10g，川芎10g。水煎，每日1剂，分3次服。
（5）脾气虚弱型：①外治：同上。②内治：用人参10g，黄芪20g，白术15g，山药30g，莲子10g，泽泻10g，扁豆10g，茯苓15g，苡仁15g，砂仁6g，桔梗10g，白芷10g，辛夷花10g．水煎，每日1剂，分3次服。
二、上颌窦炎
上颌窦炎为鼻窦中发病率最高者，其原因有不利的解剖因素，窦腔低位而自然孔高位且孔小，底邻多患病的牙齿，加之鼻腔病变延续或影响窦口引流，且常有变态反应因素伴存等。
【诊断】
1．慢性者仅头重、头昏为主。鼻阻，分泌物多呈粘脓或脓性，牙源性脓有臭味，时伴鼻前庭炎或咽炎症状，偶而有自觉口臭感。
2．上颌窦区面颊部压痛，窦底相邻牙叩痛。鼻粘膜充血，肿胀，尤以中甲肿大、肥厚或息肉性变，下甲亦有肿大，时有鼻中隔粘膜增厚。分泌物多于中道后方或积存于鼻底，收缩中道成位置引流更有利于查见脓流出部位。牙源性者可查见病牙。
3．鼻窦X线鼻颏位片窦腔呈混浊，或粘膜增厚影，或有气液平面，鼻窦内窥镜检可对窦口、窦腔病变作精确的诊断。亦用超声波或窦腔透照法帮助诊断者。
4．上颌窦腔穿刺冲洗排出的分泌物性质，量和有否臭味，可估计窦腔粘膜功能状况；冲洗阴性并不能准确的否定诊断。
5．可并发眼眶、呼吸、消化道或远处病变，婴幼儿有并发上颌骨骨髓炎。
6．鉴别上颌窦囊肿、眶下神经痛、三叉神经痛或眼科疾病等。
【治疗】
1．全身治疗以急性窦炎或有并发症者多用。
2．局部治疗
（1）鼻腔滴药和窦区理疗等见总论。
（2）上颌窦穿刺冲洗排脓，并窦腔注入抗生素或激素类药物，每周1次，亦可经穿刺置硅胶管，保留便于多次冲洗给药。若厌氧菌感染可用灭滴灵或羧苄青霉素，两者合用对需氧菌、厌氧菌均有效。
（3）去除病牙和鼻腔妨碍窦引流的病变。
（4）上颌窦自然孔扩大术或鼻内上颌窦造口术，有用硅胶钮扣嵌造口处防止封闭者。鼻窦内窥镜下鼻窦口、鼻道复合体区清理性手术能达到保守治疗最佳效果。
（5）鼻腔上颌窦造孔粘膜吻合术，可保持窦口较长时通畅，保存窦腔病变较轻的粘膜。
（6）上颌窦根治术，彻底清除窦口严重病变的粘膜，并在下鼻道建立引流通道，使茶壶式窦腔改建为茶桶式引流壶口。
三、筛窦炎
筛窦呈蜂房状气腔不利引流，极易受感染，且常波及上颌窦及额窦，前、后组筛房多同时受累，筛窦发育较早，儿童即可发病。
【诊断】
1．
2．鼻中甲充血和肿胀。慢性多呈肥厚或息肉性变，常见鼻上部多发性息肉；筛泡可突出呈粘膜息肉；中道和嗅裂有粘脓或脓，在鼻咽或咽壁有脓痂。
3．鼻窦X线鼻额位片显示筛房混浊，并无法辨别气房间隔呈模糊影象。
4．
【治疗】
1．急性期需用全身治疗。
2．局部治疗
（1）鼻腔滴血管收缩剂，或加激素、药棉收敛中道及嗅裂区，位置引流，或药物置换疗法，均便于脓液排出和药物易于进入窦房。
（2）去除鼻内有碍引流的病变。
（3）筛窦筛房刮除术，有鼻外、鼻腔和经上颌窦径路，根据病变部位累及多窦范围选择径路，常多窦联合手术，用双径路以利弊互补达彻底清除病变的目的。目前应用鼻窦内窦镜、手术望远镜，结合电视屏上监控手术进程，有利于彻底清除病变和减少并发症。
四、额窦炎
额窦开口于窦腔底部引流较佳，但由于鼻额管细长，易受过度发育的前组筛房影响，使中道漏斗狭窄而不利于额窦引流。急性病程后超过1月不愈者属慢性。本病常与筛窦炎并发。
【诊断】
1．鼻阻、流脓性鼻涕和嗅觉减退，偶有眉弓内下区红肿及眼痛等症状。全身症状急性者明显。
2．眼眶内上缘眶顶部压痛，急性期者明显。鼻中甲前端红肿尤为显着，中道前上有粘脓或脓性分泌物。
3．鼻窦X线鼻额位片显示窦腔混浊或粘膜增厚影，对发育良好窦作透照对比检查可有助于诊断。
4．急性可并发额骨骨髓炎及颅内感染。
【治疗】
1．急性期需全身给药。
2．局部治疗
（1）鼻腔用药以利引流，窦区理疗可减轻症状。
（2）妨碍引流鼻腔病变和解剖结构畸形矫治。
（3）扩大鼻额管引流通道将前组筛房刮除，并扩大管道。
（4）额窦根治性手术，经保守性处理无效或有并发症者，宜根治性清除窦腔严重病变粘膜及鼻额管扩大性手术，若伴筛窦病变采用联合手术。临床常以封闭或填塞术后窦腔以防感染复发。
五、蝶窦炎
蝶窦与后组筛窦相邻，常因筛窦感染而同时发病成蝶筛窦炎，单发病者少，在鼻窦X线片中发现率为0．9％～1．7％。
【诊断】
1．鼻内分泌物少，多经后鼻孔流至咽部或仅脓痂附于咽壁上，有臭味，鼻阻轻而嗅觉严重减退。
2．鼻中甲后端肥大，嗅沟或中甲后端内侧可见脓液，或鼻咽侧壁附着有脓痂。中甲收缩后，置药棉到蝶筛隐窝的窦开口处，低头5分钟取出，若有脓表示来自蝶窦。
3．鼻窦X线张口鼻额位或斜位，可显示蝶窦腔混浊阴影。
4．易引起球后视神经炎或海绵窦血栓性静脉炎并发症。
【治疗】
1．急性期应用全身抗生素和镇痛药。
2．局部治疗：保守治疗同筛窦炎，同时伴筛窦炎者常作鼻内蝶筛窦联合手术；若上颌窦炎亦同存，可经上颌窦蝶、筛窦行切除术。