铋和雷尼替丁治疗幽门螺杆菌相关十二指肠溃疡的比较
次枸橼酸胶体铋（CBS，商品名为DE－Nol）和雷尼替丁主要用于治疗消化性溃疡病。前者属于增强粘膜抵抗力的药物，后者是一种组胺H[XB]2[/XB]受体阻断药，它抑制胃酸分泌，属于降低胃内酸度的药物。国外学者已经证明，CBS和H[XB]2[/XB]受体阻断药（西咪替丁和雷尼替丁）对十二指肠溃疡愈合效能相同，而愈合后的复发率CBS显着低于H[XB]2[/XB]受体阻断药。在国内也有人对比研究了CBS和西咪替丁对消化性溃疡的愈合效能，但尚未见到有关溃疡愈合后复发方面的研究。我们不但报道了CBS和雷尼替丁治疗十二指肠溃疡的愈合率，而且还报道了溃疡愈合后半年或一年的复发率。
1 对象和方法
1.1 对象
共80例，均经内镜检查证实十二指肠球部有活动性溃疡存在，全部病例均从胃窦粘膜取活组织两块作Hp检查，并证实有Hp感染。细菌学检查方法在我们以前的报道中已详细叙述。80例中男60例，女20例。平均年龄41岁。平均病史5年以上。凡有并发症或同时伴有其他严重疾病者均未列入。
1.2 方法
内镜检查及细菌学检查后随机分成CBS治疗组（42例）和雷尼替丁治疗组（38例）。两组在性别、年龄、病史长短、溃疡大小、疼痛程度及吸烟上均无显著差别（表1）。CBS系荷兰Gist－Brocades公司生产，用量是1次120mg，每日4次，于三餐前半h及晚饭后2h嚼碎服，即1日总量480mg。雷尼替丁系上海延安制药厂生产，用量是1次150mg，每日2次，于清晨空腹及睡有口服，即每日总量300mg。治疗期间不接受其他药物治疗。疗程8周。疗程结束后1周内行内镜复查及细菌学检查。每两周复诊1次，详细记录疼痛缓解情况及药物副作用，并查血、尿、粪常规及氨基转移酶（ALT）活性。
表1 CBS和雷尼替丁治疗组的基本特点
| CBS组（n＝42） | 雷尼替丁组（n＝38） | |
| 性别（男：女） | 2.8：1 | 3.2：1 |
| 年龄（岁） | 42±2.2[SB]a[/SB] | 40±1.9[SB]a[/SB] |
| 病史（年） | 5.6±1.2[SB]a[/SB] | 5.2±1.0[SB]a[/SB] |
| 溃疡大小（长径cm） | 1.02±0.06[SB]a[/SB] | 1.04±0.07[SB]a[/SB] |
| 疼痛程度（轻：重） | 1：6 | 1：6.6 |
| 吸烟（吸：不吸） | 1.3：1 | 1.1：1 |
[SB]a[/SB]x±S示两组间比较差异均无显著性
对溃疡愈合的病人于0.5a和1a后复查2次（包括内镜及Hp检查），观察溃疡复发情况，但对出现复发症状的病人则随时复查。随访满1a者，CBS组31例，雷尼替丁组30例。
1.3 疗效判定
①溃疡愈合：内镜下溃疡消失或瘢痕形成谓溃疡愈合，凡溃疡缩小或部分愈合均以未愈合计。②Hp清除：清除标准与我们以前的报道相同。③胃窦炎程度：轻度，偶见炎性细菌浸润；中度，多数视野中有多数炎性细胞浸润，但不密集；重度，多数视野中有密集的炎性细胞浸润。④炎症活动性：凡有中性粒细胞浸润者为活动性炎症，否则为非活动性炎症。
统计学分析 成对数值用X[SB]2[/SB]检验，P＜0.05认为差异有显著性。
2 结果
2.1 溃疡愈合率和Hp清除率
CBS组和雷尼替丁组的8周溃疡愈合率大致相同，但两组的Hp清除率差异有极显著性，CBS组明显高于雷尼替丁组（表2）。
表2 CBS和雷尼替丁治疗溃疡的效果
| 分 组 | 溃疡愈合 | Hp清除 | ||
| n | ％ | n | ％ | |
| CBS（n＝42） | 37 | 88.1 | 35 | 83.3[SB]b[/SB] |
| 雷尼替丁组（n＝38） | 35 | 92.1 | 1 | 2.63[SB]b[/SB] |
[SB]a[/SB]P＜0.001
胃窦炎症程度好转率见表3，CBS组明显高于雷尼替丁组。活动性炎症消失率见表4，CBS组的胃窦活动性炎症消失率明显高于雷尼替丁组。
表3 CBS组和雷尼替丁组胃窦炎程度好转率
| 分组 | n | 轻度（n） | 中度（n） | 重度（n） | 好 转 | ||||
| 治前 | 治后 | 治前 | 治后 | 治前 | 治后 | n | ％ | ||
| CBS | 42 | 1 | 32 | 12 | 8 | 29 | 2 | 31 | 73.8[SB]b[/SB] |
| 雷尼替丁 | 38 | 3 | 7 | 12 | 9 | 23 | 22 | 4 | 10.5[SB]b[/SB] |
[SB]b[/SB]P＜0.001
2.2 溃疡复发率8周治疗结束后，0.5a的累积溃疡复发率和1a的累积复发率，CBS组均明显低于雷尼替丁组（表5）。
表4 CBS组和雷尼替丁组活动性炎症消失率
| 分 组 | n | 治疗前 | 治疗后 | 活动性炎症消失 | |||
| 检出n | ％ | 检出n | ％ | n | ％ | ||
| CBS | 42 | 38 | 90.5 | 8 | 19.1 | 30 | 71.4[SB]b[/SB] |
| 雷尼替丁 | 38 | 34 | 89.5 | 33 | 86.8 | 1 | 2.63[SB]b[/SB] |
[SB]b[/SB]P＜0.001
表5 CBS组和雷尼替丁组的累积复发率
| 分 组 | n | 6个月 | 12个月 | ||
| n | ％ | n | ％ | ||
| CBS | 31 | 31 | 19.4[SB]a[/SB] | 13 | 41.9[SB]a[/SB] |
| 雷尼替丁 | 30 | 14 | 46.7[SB]a[/SB] | 22 | 73.3[SB]a[/SB] |
[SB]a[/SB]P＜0.05
服药1周后CBS组疼痛缓解者26例（63.2％），雷尼替丁组24例（61.9％），两组间差异无显著性。治疗期间，CBS组有个别病人出现恶心、食欲不振、腹胀、便秘；雷尼替丁组有个别病人发生口干、腹泻，但均未影响治疗。另外雷尼替丁组有3例于8周治疗结束后出现血小板减少，停药1个月后恢复正常。
3 讨论
CBS又称三钾二枸橼络合铋（tripotassiumdicitrato bismuthate），系一枸橼酸的复合性铋盐。CBS易溶于水，在酸性介质中沉淀。在pH＜5时，它形成气氧化铋（bismuthoxychloride)和枸橼酸铋（bismuth citrate）沉淀，覆盖在消化性溃疡壁龛之上。在活体外，将CBS加入粘液内则形成糖蛋白—铋复合物，后者构成酸的弥散屏障。此外CBS在活体外和大鼠体内显示有抗胃蛋白酶的活性，并且被证实能刺激前列腺素E2生成。CBS还在活体外和活体内证明有抗Hp活性。在活体外，CBS在浓度＜25mg/L时即可抑制Hp的生长。在Hp感染的病人，口服CBS可导致胃粘膜上细菌的迅速溶解，并终于在24h之内消失，这就提示CBS具有直接的杀菌作用。雷尼替丁并无抗菌性能。因此，CBS特别适用于Hp相关性消化性溃疡病和慢性胃炎。Lee等对117例经内镜证实的十二指肠溃疡病人进行了随机单盲试验，CBS系应用片剂，480mg/d，雷尼替丁300mg/d。CBS和雷尼替丁组的溃疡愈合率，4周分别是90％（52/58）和81％（48/59），8周分别是97％（56/58）和97％（57/59），两组结果相似。溃疡愈合后停止治疗。CBS和雷尼替丁组的累积复发率，4个月分别是41％（22/53）和74％（40/54），8个月是55％（29/53）和87％（47/54），12个月是62％（33/53）和89％（48/54），CBS组明显低于雷尼替丁组。本组结果亦表明CBS组和雷尼替丁组8周治疗的溃疡愈合率相仿，然而，溃疡愈合，无论0.5a或1a的累积复发率CBS组均明显低于雷尼替丁组。
我们的研究结果证实了CBS对Hp的抗菌作用。CBS组经8周治疗后Hp的清除率显著高于雷尼替丁组。CBS治疗后十二指肠溃疡复发率低很可能是Hp从胃窦粘膜清除的结果。然而这种想法未能得到最近研究的证实；Hp阳性病人和Hp阴性病人和复发率相同，前者为49％（23/47）。后者为50％（16/32）。
研究结果还显示，CBS组的胃窦炎程度好转率和活动性炎症消失率均明显高于雷尼替丁组，这显然是Hp被清除的结果。这个结果与我们以前应用庆大霉素治疗Hp相关性十二指肠的结果完全一致，即随着Hp的清除，合并的胃窦部慢性炎症的程度大大减轻，而且活动性炎症消失。这就进一步证实了Hp与十二指肠溃疡病时合并的胃窦炎特别是其活动性有密切关系。