8.4　静态食管测压

适应证

· 评价食管动力障碍性疾病

（a）原发性食管动力障碍（贲门失弛缓症，胡桃夹食管，弥漫性食管痉挛，LES高压）

（b）非特异性食管动力障碍

（c）继发性食管动力障碍——硬皮病，糖尿病，慢性特发性假性小肠梗阻（CIIP）

· pH监测前LES 定位（见8.1）

· 抗反流手术前除外食管动力障碍性疾病

· 吞咽困难患者。

禁忌症

插管禁忌者（见7.2）。

仪器（图8.21）

图8.21　静态食管测压仪器。照片中显示Synectics PC Polygraf多

导记录系统，MUI灌注泵，计算机及Synectics PW食管测压分析软件。

· 导管

（a）多道水灌注式测压导管，检测时需液体毛细灌注系统，通常成人食管测压灌注速度为0.5ml/min。因反应速率（＞300mm/s）才是最终决定因素，所以实际上真正理想的灌注速度是由灌注通道的内径决定的。每一通道还需外接压力传感器。

或者

（b）内置微型传感器的固态导管。

· 多导记录系统（Polygraf）

· 吞咽监测设备（非必备）

·呼吸运动传感器（非必备，可记录呼吸时胸廓运动）

· 计算机及分析软件（如食管测压分析软件）

· 打印机

· 附属材料

（a）润滑剂

（b）麻醉剂

（c）棉签

（d）胶布

（e）10～50ml注射器

（f）污物盆

（g）无菌手套

（h）纸巾

（i）带吸管的杯子。

术前准备（患者）

· 术前48小时停服下列药物：

（a）硝酸甘油

（b）钙通道阻滞剂

（c）促动力剂

（d）H[XB]2[/XB]受体阻滞剂

（e）镇静剂

（f）止痛剂

（g）抗抑郁药物

（h）抗胆碱能药物。

如病情不允许停用一些会影响食管动力的药物（如心脏病人服用硝酸甘油、钙通道阻滞剂等），分析检查结果时则必须考虑这些药物的影响作用。

· 术前至少禁食6小时以防呕吐及误吸

· 熟知患者病情

（a）病史

（b）症状

（c）用药史

（d）过敏史

· 签署同意书（如医院有此规定）

·向患者说明检查过程，取得合作，以减轻插管时的不适

·检查时嘱患者勿谈笑说话，医生要求时才做吞咽动作。

术前准备（仪器）

· 根据操作手册标定测压导管

· 连接测压导管与Polygraf，并使近端通道压力曲线位于计算机屏幕最上方

·测压系统内如存在气泡，会显著降低反应时间及影响测压结果，因此，术前必需排空压力泵、灌注系统及测压导管内气泡。轻轻敲击压力泵和灌注毛细导管即可排出其内部气泡

· 其它试验（非必需）

（a）阻塞试验，用手指堵住压力通道开口，此时计算机屏幕上的压力曲线迅速上升，正常情况下上升速度应可＞300mmHg/s，此法简便，可用来检查检测系统的敏感性

（b）亦可迅速抬高测压导管50cm，计算机屏幕则应显示所有通道压力迅速上升50mmHg。此法亦可检查检测系统的敏感性。

检查步骤

1患者取直立位，导管润滑后经鼻孔插入（见第7章）。

2 将所有用来测LESP的通道均插入LES正下方的胃内，插管60cm应即可让所有通道进入胃中。

3 患者体位：

（a）进行灌注式测压时，患者应取平卧位，压力换能器位置应调至患者腋中线水平

（b）使用固态导管时患者无需平卧。

4使用呼吸运动传感器时，将其固定在两侧肋弓最低处，嘱患者正常呼吸，即可检测到呼吸时的肋弓运动。

5 插管后让患者休息片刻（5～10min）适应导管，并观察患者言谈及皮肤颜色，以确认导管位置正确无误。

动力检测

完整的食管动力检测应包括：

· LES压力测定，包括LES松弛率测定

· 食管体部压力测定

· UES压力测定。

[B]LES压力测定[/B]

检测以下5项重要指标：

· LES静息压——高压区（HPZ）

· LES总长度

· 腹段LES长度

· 确认LES上端位置——对放置pH电极及其它检测电极有重要意义

· 湿咽后LES松弛。

方法如下：

1使患者深吸气，以确定测压通道均插入胃中，此时所有通道压力应均升高。否则，继续插入测压导管10cm，直至所有通道均进入胃内（图8.22）

图8.22　五条压力通道均在胃内记录到的压力曲线。图示 吸气时五条通道压力均升高。游标为吸气末点。

2设置基线，如：将胃内平均压力作为参考基线（零位），并记录至少30秒，检测过程中所有压力变化均以此基线为参考进行计算。基线既可设在胃压力波底部（呼气末压力），也可设在胃压力波中点处（呼吸中点压力）。

3 进行通过LES的定点牵拉和／或快速牵拉。

4 定点牵拉法为：每15秒向外牵拉测压导管0.5～1.0cm直至所有测压通道均经过LES。牵拉过程中（每次牵拉后）应在电脑屏幕上加以标记，以了解测压通道位置（距鼻腔距离）。如使用视窗（Windows）界面，则可直接点击屏幕上图标进行标记，显示不同检查过程。如：

「牵拉导管」图标：每次外牵导管时点击该图标，即可记录测压通道在食管的位置（至鼻腔距离）；

「干咽」图标：患者干咽时点击该图标；

「LES」图标：测压通道进入LES高压区时点击该图标；

「湿咽」图标：患者咽水时点击该图标。

5 患者吞咽时LES松弛，此会影响LES静息压检测，故嘱患者只有在医生要求时才做吞咽动作。每次再次移动导管之前，应暂停15～20秒，等待吞咽动作完成。检查过程中应在电脑屏幕上标记患者不自主吞咽动作（干咽）。

6 当近端测压通道到达LES下端时，压力曲线随呼吸波动幅度明显增加，如压力持续升高超过胃呼气末压力基线2mmHg以上，则说明测压通道已进入LES(LES远端)。当每个测压通道一进入LES，就在电脑屏幕上加以标记。如测压过程中压力升高不明显，则可在术后资料分析时重新标记（图8.23）。

8.23　定点牵拉法检测LES压力。压力维持高于胃内压力基线时，说明测压通道已

进入LES高压区。红色水平线表示呼气末胃内压基线。游标提示此处为LES下端。

图8.24　测压导管从胃内外拉至食管时，可检测到LES高压区（HPZ）。

7 外拉测压导管过程中可同时找到RIP(PIP)。测压通道穿过膈肌（从腹段到胸段），压力随吸气由正变负之处（图8.24和8.25），此点即RIP。因为LES常位于食管穿过膈肌处，所以RIP即常位于LES内。RIP既可在检测过程中直接标记到电脑屏幕上，亦可于检查后分析时加以标记。

8 测压通道离开LES上端时，压力曲线即降至比胃内压基线低的食管内压基线水平。从压力升至胃内压基线2mmHg以上至降至食管内压这段距离（以cm为单位），即为LES的长度。

图8.25　定点牵拉法通过LES。RIP出现于吸气时压力由正变负之处。游标处指示RIP。

9 重复定点牵拉检查以便于获得多组LES测压资料。

10 非必要操作：当测压通道位于LES内时，可嘱患者呼气后屏气几秒，如此便可记录到没有呼吸干扰的LES基础压力。此时测到的LES压力即可用来计算呼气末LES静息压力。

11 快速牵拉法：患者屏气，用自动牵拉设备按0.5～1.0cm/s速度持续向外牵拉导管。LES压力分析方法与定点牵拉法相似。

LES定点（或快速）牵拉法检测指标

· LES上端及末端位置

· LES总长度：即上端至末端距离（正常值2.4～5.5cm）

· LES腹段长度：即LES末端至RIP的距离（正常值0.8～5cm）（图8.26）

图8.26　LES总长度及腹段长度可由LES牵拉测压结果计算出来。

LES总长度＝LES末端至鼻腔距离－LES上段至鼻腔距离

（如42－38.5=3.5cm）

LES腹段长度＝LES末端至鼻腔距离－RIP距鼻腔距离

（如42-39=3cm）

· LES压力：测压通道位于LES内所测到的相对于胃内压的压力（呼气末或呼吸中点）称为LES静息压力。计算LES压力时，根据所要检测的呼吸周期中选点不同，采用的方法就不同。而不同的计算方法所得到的LES压力正常值也不同。通常有以下四种方法计算LES压力：

图8.27　呼气末LES最大压力

1 呼气末最大压力（图8.27）

· 除外吞咽后LES松弛

·将呼气末胃内压力基线作为零位参考，并找出呼气末LES最大压力。随呼吸变化，可见到胃内压力波动。将垂直光标放在波形峰凹点（呼气末胃内压），即可找到呼气末LES的压力。计算每一个呼吸周期的呼气末LES压力，经比较即很容易找出呼气末LES最大压力。（见图8.27）

· 取多次检测平均值。

2 LES高压区平均压力（图8.28）

· 除外吞咽后LES松驰

· 次胃内吸吸中点压力作为零位参考,找出LES的高压区(HPZ)。计算测压通道位于HPZ时，呼吸中点的LES平均压力

· 取多次检测平均值

· 运用此方法，Castell实验室报道，使用灌注测压导管LES呼吸中点压力正常值为14～34mmHg,而使用固态测压导管正常值则为17～35mmHg。

图8.28LES高压区平均压力。

3 RIP处呼吸中点LES压力（图8.29）

· 除外吞咽后LES松驰

· 从吸气时压力由上升变为下降之处来确定RIP，将胃内呼吸中点压力基线作为零位参考，得利用游标计算呼吸中点RIP处的LES压力

· 取多次检测平均值

· DeMeester实验室报道，运用此种方法（使用灌注测压导管），RIP处LES压力正常值为6～26mmHg。

图8.29RIP处LES压力。

4 呼吸中点LES 压力（图8.30）

· 除外吞咽后LES松驰

·将胃内呼吸中点压力基线作为零位参考，并确定HPZ，计算HPZ呼吸中点压力。

· 取多次检测平均值（表8.2）。

图8.30呼吸中点LES压力。

表8.2 Schuster LES压力正常值。用图经Williams ＆ Wilkins许可，引自Schuster,1993。

由于计算方法及检测方法（测压导管、灌注压力及速度、系统的顺应性及采样频率等）不同，各实验室报道的LES压力正常值略有差异。

LES松驰率测定

测定LES压力后，随即检测LES松驰率，主要检查以下两项重要指标；

· 吞咽运动与LES 松驰的协调性

· LES松驰程度或LES松驰后残余压力。残余压力计算方法为：LES松驰后，LES压力曲线最低段至胃内压基线的压力差。

方法如下：

1将至少一个压力通道置于胃内用以显示胃内压力基线，另将一个压力通道置于LES高压区。

2 嘱患者做数次（如：10次）湿咽，检测吞咽后的LES松驰（图8.31）。因检测过程中患者常取平卧位，可用10～50ml注射器装满室温水，每次向患者口腔内注入温水5～10ml，之后嘱患者吞咽进行检测。检测过程中两次湿咽间应停顿至少20～30秒，并于每次湿咽时在计算机屏幕上做好标记。

图8.31吞咽时LES松弛。游标指示咽部收缩时LES即开

始松弛，白色水平线表示LES松弛持续时间。

(a)如吞咽时LES完全松驰，则压力降至接近胃内压基线水平

(b)LES完全性松驰的定义为：松驰率大于90%（残余压低于5mmHg）

(c)松驰百分率计算公式（图8.32）：

(d)残余压即LES松驰时，至少持续3秒的LES最低压力至胃内压基线的压力差。

食管体部压力测定

食管体部测压的目的是检测食管收缩的力量与持续间期，主要测定以下4项指标：

· 食管蠕动波：包括蠕动传播的方式及速度

· 收缩幅度

· 收缩持续间期

· 每次收缩的波峰数。

图8.32LES松弛率计算公式。

方法如下：

1 将测压导管远端通道置LES上端上方3cm处（如开始时远端测压通道位于LES内，则缓慢向外牵拉测压导管。当远端测压通道离开LES进入食管体部，测到食管压力基线时，再继续向外牵拉导管3cm）。

2当所有测压通道均位于食管体部内时，嘱患者深吸气，此时即可见所有通道内压力均下降。

3 测压导管固定于患者鼻部。

4 嘱患者湿咽7～15次，两次湿咽间停顿20～30秒。方法为，用10～50ml注射器装满室温水，每次向患者口腔注入5～10ml温水后，嘱其吞咽，并在电脑屏幕上加以标记。如吞咽频率太快，则下一次吞咽会被抑制，分析资料时会误认为异常，因此两次湿咽间至少停顿20～30秒。

5嘱患者在两次湿吞间不要咳嗽，谈话，或吞咽。

6 松开测压导管，再向外牵拉7cm（如系多通道测压导管，则无此必要，因为食管近端已在同时被检测）。

表8.3Schuster食管体部测压正常值（mmHg；均数±SD）。

用图经Williams ＆Wilkins许可，引自Schuster,1993。

NS，无统计学意义。

7 固定测压导管，再做10次湿咽检测食管上段压力，并在电脑屏幕上加以标记。

食管体部功能检测指标

·收缩幅度：即收缩最高峰至基线的压力差。压力超过10mmHg即可计算为一次收缩（表8.3）。若收缩幅度＞180mmHg，即为高压性收缩（见胡桃夹食管）

· 收缩持续间期：即收缩波的起止时程

·传播速率或速度，为收缩波传播一已知距离所需的时间。收缩波从上一通道传至下一通道的时程除以两通道间的距离即可算出蠕动波传播速度

·食管传播方式可分为传导性、同步性、中段性或脱落性传播4种（图8.33～8.35）。多峰收缩定义为多于一个波峰的收缩（见图8.33），每一波峰必需符合以下标准：（i）波峰时程＞1秒；（ii）波峰至波谷压力降幅＞10mmHg；(iii)波谷至波峰压力升幅＞10mmHg（图8.33）。

图8.33多峰收缩。

UES压力测定（图8.36和8.37）

如要获得完整的食管动力研究资料，还需检测UES。但如怀疑患者有口咽部疾患引起的吞咽困难，则UES压力测定应在透视下用特殊方法进行（见8.6）。

检测指标包括：

· UES静息压：即UES相对食管腔内压力基线的压力

· UES松驰：吞咽时，UES静息压会降至食管腔内压力基线水平

· 咽喉部吞咽蠕动与UES松驰的协调性。

方法如下：

1 按每次1cm梯度向外牵拉测压导管，每次间隔10～15秒，以进行UES松驰测定。

图8.34正常食管横纹肌与平滑肌交界处收缩幅度较低。

图8.35食管传导性、同步性、中断性、脱落性蠕动示意图。

2牵拉过程中观察到最上端测压通道压力高于食管腔内压力基线时，说明该测压通道已进入UES末端。此时，可在电脑屏幕上进行标记，亦可使用图标进行标记或术后分析时才进行标记。例如：

「UES」图标：当测压通道进入UES时点击该图标，作标记

「湿咽」图标：做湿咽动作时点击该图标，作标记

3 继续向外牵拉导管，测压通道退出UES上端时，即可见压力下降。

4括约肌最高静息压定义为括约肌基础压。由于UES的不对称性，测压导管开口方向不同（侧边或前端/后端）测到的压力亦不同。因此UES静息压正常值为50～100mmHg。

图8.36健康人固态导管UES压力测定。图中游标显示咽喉部吞咽蠕动的同时，UES压力降至最低点。

图8.37灌注式导管UES压力测定，显示了UES的静息压力。红色水平线为食管腔内压力基线，作为零位参考，据此可计算UES静息压力。

5继续向外牵拉测压导管，至第二个测压通道进入UES，这样第一个通道已进入咽喉部，而至少还有一个通道仍在食管内。

6嘱患者至少做四次湿咽动作，每次吞咽室温开水5ml，并在电脑屏幕上加以标记，观察UES松驰及其与咽喉部吞咽蠕动的协调性。

7 继续向外牵拉测压导管，每次拉1cm。当每一通道进入UES时，重复上述过程，直至所有通道均离开UES进入咽喉部。如使用灌注式测压导管，当测压通道进入咽喉部时，注意关闭注水阀，以免水流剌激咽喉部。

8 拔出测压导管。

术后注意事项

· 观察记录患者生命体征

·术后患者咽喉部可有轻度不适，凉水漱口后可缓解

·患者恢复日常活动及药物治疗，检测过程中未停用的药物应加以记录

·根据导管使用说明和医院的规定，清洗测压导管并消毒。

袖套导管静态食管测压

目前临床上常用侧边开孔多通道灌注式测压导管，利用定点牵拉法进行LES及UES压力测定，但此项传统的食管测压方法仍有其不足之处。

传统LES测压的困难，由下列各种因素所造成：

LES最高压力区较短

LES和UES的最高压力区，通常只占整个高压区（HPZ）中的一小段，成年人该段长度不到5mm。

括约肌的移动性

研究报道，吞咽时LES及UES可移动1.5～2cm。

测压通道的方向性

灌注式测压通道侧孔的开口及部分固态导管的感受器有一定的方向性，故仅能记录到测压通道侧孔或压力感受器附近非常局部的压力变化。

静息压随时间而波动

研究报道，LES静息压随时间而波动，正常值通常波动于10～35mmHg之间。

由于括约肌的移动性、测压通道的方向性、LES最高压力区较短，对准确测量吞咽时的括约肌反应带来一定的困难。因此现已研制出“袖套感受器”（Dentsleeve Pty有限公司），来解决这些问题。

袖套感受器长6cm，内为凹陷性模床，模床外覆硅胶薄膜。检测时，液体从薄膜上方流入，下方流出。由于袖套的长度大于括约肌的移动距离，检测时可将袖套感受器固定于括约肌处，无需反复移动导管即可进行长时间括约肌压力测定。

图8.38显示一根典型的静态食管测压导管。这根导管同时具有6cm长的袖套和均匀辐射状排列的压力侧孔。

使用袖套感受器进行测定的方法

[B]LES及食管体部压力测定[/B]

1 插入测压导管，将末端至少3个压力通道插入胃内（插管深度60cm）。

2使用灌注式侧边开孔压力通道，按定点牵拉法确定LES位置。

3 将袖套感受器的中点置于LES中央。

4 用咽喉部通道确定有无吞咽。

5 每次5ml做10次湿咽检测食管体部收缩及LES松驰。

UES压力测定

1外拉测压导管，用定点牵拉法通过侧迅开孔导管确定UES位置。

图8.38Dent袖套感受器，及进行LES测压时感受器的位置。该测压导管共有8个

压力通道，末端灌注式通道置于胃内；6cm长的袖套感受器置于LES处；另有5个开口

方向不同的灌注式通道置于食管体部，通道间距为3～5cm，允许食管蠕动；最上端灌

注式通道置于咽喉部，检测时注水（速度很低，为0.15ml/min）或注气。

2如使用水灌注式导管，当上方通道进入咽喉部时，关闭水流，以免刺激咽喉部引起吞咽运动。

3 将袖套感受器中点置于UES处。

4 检测UES静息压。

5 每次用注射器注入5ml室温水做5次湿咽，检测吞咽时的UES松驰。

6必要时，可用注射器依次向患者口腔注入室温水5、10及20ml，检测吞咽和松驰功能，以及吞咽容积增加与食团内压力上升的关系。

其它

可在测压导管上接一气囊或一灌注通道，通过气囊扩张或注气，激发食管体部继发蠕动，来检测食管体部继发蠕动功能。

资料分析

贲门失驰缓症

贲门失驰缓症患者常有典型的食管测压表现（图8.39和8.40）：

· 食管体部吞咽蠕动消失

图8.39贲门失驰缓症患者食管测压。图示食管基础压力升高，食管下段吞咽蠕动消失，LES压力升高。

图8.40贲门失驰缓症患者食管测压。图示吞咽后由横纹肌组成的咽喉部及食管上段可见传导性收缩，而由平滑肌组成的食管下段则无传导性收缩（食管下段所有测压通道曲线波形表现一致）。这种现象在贲门失驰缓症中常见。

· LES压力＞45mmHg

· 吞咽时LES松驰不全

· 食管体扩张时，可见食管基础压力升高。

弥漫性食管痉挛

弥漫性食管痉挛（DES）测压表现如下（图8.41和图8.42）：

· 同步性（非传导性）收缩增加（温咽时＞20～30%），同步性收缩中可夹杂正常传导性收缩

· 测压异常常出现于末端2/3食管

· 多峰收缩波（波峰数＞2）

· 收缩持续时间延长（＞6秒）

· 自发性收缩

· 收缩幅度增加（＞180mmHg）。

胡桃夹食管

胡桃夹食管测压表现（图8.43和图8.44）：

· ＞180mmHg的高幅蠕动收缩。该类患者的收缩幅度常＞300mmHg

· 收缩持续时间延长，可伴有LES压力升高。

图8.41DES患者食管测压。前一游标显示同步性收缩，后一游标显示传导性收缩。

图8.42DES患者食管测压。图示一次吞咽可诱发出多个低幅度自发性同步收缩。游标显示一同步性收缩。

图8.43胡桃夹食管患者食管测压。图中显示一传导性高幅度收缩波（＞180mmHg）。

[B]LES高压[/B]

因贲门失驰缓症患者LES压力升高，LES高压能否被视为一个独立的原发性食管动力障碍性疾病仍有争议。但与贲门失驰缓症不同，LES高压患者食管体部吞咽蠕动正常。

其食管测压可见：

· LES压力＞45mmHg

· 食管体部吞咽蠕动正常（图8.45）。

图8.44变异胡桃夹食管患者食管测压。图中显示一传导性的高幅度、长时间、多

峰收缩波（与DES患者相反，DES患者的多峰性收缩波常呈同步性）。

图8.45LES高压患者食管测压。图示LES压力升高，吞咽时松驰不

全（残余压力＞15mmHg），食管体部吞咽蠕动正常。

非特异性食管动力障碍

非特异性食管动力障碍（NEMD）可能有以下任一测压表现（图8.46）：

· 多峰或重复性收缩增加

· 收缩持续时间延长

· 非传导性收缩——食管不同部位中的吞咽蠕动波中断

· 收缩幅度降低

· 孤立性LES功能不全。

图8.46NEMD患者食管测压表现。图中显示同时出现的同步性、传导性及脱落性食管蠕动波。

图8.47硬皮病患者的食管测压。图示食管下段吞咽蠕动消失，食管基础压降低。

硬皮病

硬皮病患者食管测压的典型表现（图8.47）：

· LES压力降低导致胃食管反流（LES功能不全）

· 食管下段吞咽蠕动减弱或消失

图8.48一例正常人UES测压表现。游标显示咽喉部吞咽蠕动达到最大值时，UES压力降至最低点。

图8.49一吞咽困难患者食管测压。图示虽然咽喉部吞咽蠕动减弱，但与UES松驰的协调性正常。

· 食管上段吞咽蠕动及UES压力正常

· LES松驰正常。

口咽部吞咽异常

用传统测压法检测到咽喉部及UES测压异常时，必须首先除外检查技术引起的误差。

可能引起吞咽困难的咽喉部及UES动力异常表现有（图8.48和图8.49）：

临床检测方法

食管测压报告

患者姓名：　 食管，示范

病案号＃：　 620522－5682

指导大夫：　 Yuen,K 大夫：Johnsson,E

检测日期：　 1996－01－18助手：Roberts,B

解释及评议

检查过程中见总分吞咽蠕动中断，但尚未达到非特异性食管动力异常论断标准，食管体部吞咽蠕动正常，LES静息压接近低限。

LES静态分析（湿咽）

Schuster M,Castell J,Gideon RM,Castell DO;"Atlas of GastrointestinalMotilitymn Health and Wilkins,1993,pp 134-157.

Richter JE,Wu Wc,Johns DN,Blackwell JN,Nelson JL,Castell DO,Esophagealmanometrymn 95 healthy volunteers adult volunteers.

Dig Dis Sci 1987;32:583-592.

食管动力分析（湿咽）

标准UES动力分析（湿咽）

签名：____________

PW-version 1.11

Copyright:1995-1996,Synectics Medical ABEsophageal Manometry-version 1.01

图8.50单页食管测压报告（Synectics PW食管测压报告；Esophageal测压分析）。

· 咽部收缩减弱

· UES松驰不全

· 咽部收缩与UES松驰不协调

图8.50为一例食管测压的报告