5.4　大便失禁

【病因】

· 胃肠道：大便嵌塞、溃疡性直肠炎、直肠癌、放射性直肠炎、炎症性肠病

图5.17当直肠压力超过肛门压力时发生大便失禁。

·神经源性：痴呆、多发性硬化、脊髓病、中风

· 代谢性：糖尿病

·创伤性；分娩、肛门直肠手术、括约肌创伤、性虐待

· 先天性异常

· 特发性大便失禁。

某些大便失禁的病人，其肛管对粪便的识别功能消失，病人不能感知和识别通过肛管的粪便，因此就起不到防止失禁的作用。肛门敏感阈值是阴部神经病变的指标。

发现相当一部分特发性大便失禁的病人有阴部神经运动支的损伤（阴部神经病变）。这可以引起EAS和盆底肌的功能损害，而这些肌肉对保持大便节制非常重要。这些病人，其直肠扩张后本应发生的EAS收缩常消失，或者只有非常大的扩张容量才能引起EAS收缩。

炎症性肠病直肠顺应性减低，直肠容量扩张程度正常人还没有感觉时，炎症性肠病患者已不能耐受。因此，尽管肛门括约肌功能正常，也可能出现排便急切性大便失禁。

直肠顺应性损害也可见于特发性大便失禁的病人。顺应性在大便储存方面有重要意义，直肠必须扩张以适应进入的大便以防大便失禁。

【症状】

轻度失禁

· 轻微不随意的大便失禁

· 失禁伴有多屁、糊状或水样便。

重症失禁

· 不能形成块状大便

· 频发、自发性排便。

【诊断措施】

形态学诊断

直肠指诊

可以识别结构异常，并提供某些基础括约肌节律和挤压反应的信息。

直肠乙状结肠镜

可以直视肛管、直肠和乙状结肠有无梗阻、肿瘤、炎症、感染、出血、脱痔或肛裂。

放射学

钡剂灌肠可以帮助识别解剖异常，感染性疾病、炎症性肠病和结直肠良恶性肿瘤。

结肠镜

可以替代放射学识别解剖异常，确定有无感染性疾病、炎症性肠病及结直肠良恶性肿瘤。

肛门直肠内超声

可提供详细的IAS和EAS的形态资料，并容易发现局灶性缺陷。

功能性诊断（图5.18）

向量容积分析肛门直肠测压

可以对由于肛门直肠括约肌机制引起的自发性排便阻力定性，并可确定肛管的静息压和收缩压及直肠抑制反射（见8.10）。

大便失禁病人肛门直肠测压的一些指征：

· 确定IAS和/或EAS功能失调在大便失禁中的相对作用

· 生物反馈训练前记录括约肌功能的基线水平

· 肛门括约肌修复术前和术后评估。

向量容积分析提供肛管内压力放射状分布的情况，能识别局灶性缺陷，并帮助指导肛门直肠括约肌修复和修复后结果评价。

肌电图

EMG记录EAS和耻骨直肠肌的电活动，这些肌肉的收缩对防止大便失禁很有必要。在生物反馈训练中也可用EMG记录和观察这些肌肉的活动（见8.12）。

阴部神经终末运动潜伏期

阴部神经（支配盆底肌和EAS）的功能可以通过经直肠电刺激运动神经，记录由此引起的括约肌反应活动。从刺激开始到第一次可记录到EAS收缩的时间为阴部神经终末运动潜伏期。如果这一时间延长，则提示阴部神经病变。

阴部神经病变常可见于特发性大便失禁的病人（见8.13）。

图5.18大便失禁病人处理流程。