5.3 便秘
【病因】
便秘是一种即常见又令人痛苦的问题。便秘可以继发于许多其他疾病，亦可以是特发性的。
依据病因，便秘主要分为两组：结直肠性和结肠外性便秘。
结直肠性便秘
其包括结肠传送功能受损。
· 继发于结构异常，如：
(a)肠扭转
(b)肠狭窄
(c)肠神经系统疾病（先天性巨结肠）
(d)肿瘤
· 排出道梗阻
· 结肠无力——慢转运性便秘，此为终生性。为泻剂依赖型便秘，主要影响女性。有结肠转运时间延长，无直肠性便秘的特征。
结肠外性便秘
· 继发于系统性疾病的便秘，如：
（a）甲状腺功能减低
（b）糖尿病
· 继发于神经性疾病的便秘，如：
（a）多发性硬化
（b）大脑皮层受损
（c）脊髓损伤
（d）外周失神经
（e）帕金森氏病
· 继发于心理因素的便秘，如：
(a)抑郁症
(b)精神病
(c)神经性厌食
(d)性生活过度
· 继发于药物治疗的便秘，如：
(a)抗胆碱能药
(b)某些制酸剂
(c)抗抑郁药
(d)铁剂
(e)鸦片类
(f)某些泻剂
· 继发于长期卧床的便秘
· 继发于饮食不当的便秘
· 继发于大便习惯不良的便秘。
【症状】
· 尽管有便意，却无肠排空运动
· 用力排便
· 大便一直是多块状和/或坚硬
· 大便次数减少，每周少于3次
· 排便不尽的感觉。
由排出道梗阻引起的结直肠性便秘
由排出道梗阻引起的便秘，患者感觉有便意，但排便困难，需要用力。
排出道梗阻性便秘可以由形态异常引起，也可源于功能性。
【病因】
排出道梗阻的形态原因。
直肠套叠和直肠脱垂（图5.12）
直肠前壁套叠或直肠脱垂可引起肛管开口处梗阻，使不能排便。
图5.12直肠套叠和直肠脱垂。
图5.13直肠突出。
直肠突出（图5.13）
直肠可突出任何大小，且常无症状。直肠突出常见于产妇，因直肠阴道隔有缺陷使直肠突入阴道，粪便积聚使排出道梗阻。
排出道梗阻的功能原因
盆底痉挛综合征——肛门痉挛（图5.14）
此综合征的特征为病人用力排便时，EAS和耻骨直肠肌发生予盾性收缩，因而引起肛门功能性关闭，而不能排便。
当用力排便时，用肌电图（electromyography,EMG）可以记录到增加的EAS和耻骨直肠肌予盾性活动。
直肠前壁的脱垂与耻骨直肠肌予盾性收缩时，使后壁被压于IAS上缘，可引起溃疡，此叫孤立性直肠溃疡综合征。
先天性巨结肠（见6.6）
在先天性巨结肠，由于先天性神经节细胞缺乏，RAIR缺如。远端大肠的某些区域因没有肠神经支配而引起肠狭窄和痉挛；然而上端大肠有神经支配故发生扩张并充满粪便。为了排便，IAS并未舒张，而引起排出道梗阻。
图5.14正常排便与盆底肌协调困难。用图经Williams & Wilkins允许，引自Schuster,1993。
会阴下降综合征（图5.15）
由于阴道分娩或用力过度紧压肛管时间过长，引起支配盆底肌的阴部神经损伤所致，阴部神经病变导致盆底下降。会阴下降综合征可引起排出道梗阻，而且由于时间太长，阴部神经也可引起EAS控制的损害，而发生大便失禁。
【由排出道梗阻引起便秘病人的症状】
· 持久或频繁的便意
· 排便困难
· 里急后重
图5.15会阴下降综合征引起便秘和大便失禁。
· 便次减少
· 肛门直肠和会阴痛
· 排便不尽感
· 需要人工取出粪便。
【鉴别诊断】
· 直肠炎
· 肛门直肠/结肠肿瘤
· 肛门狭窄
· 机械损伤引起的溃疡（如：栓剂/灌肠）。
【诊断措施】（图5.16）
直肠指诊
是识别结构异常的基本检查。
用针轻刺会阴皮肤以引起肛门瞬息反射，如进出脊髓的输入输出神经受损，则此反射消失。
临应实验室检查
实验室检查可以检测引起便秘的原发病因（如高钙血症、糖尿病、甲状腺功能减低、低血钾）。
图5.16慢性便秘病人临床处理流程。BE，钡餐。引自ChampionM.C & Orr W.C (eds)Evolving Conceptsmn GastrointestinalMotility.1996,Blackwell Science, Oxford.
放射学
腹部平片可区分粪便负荷的结肠和气胀。钡剂灌肠能帮助除外机械性梗阻，确定巨结肠，并分析结肠袋的折叠形式。
直肠乙状结肠镜
可以直视肛管、直肠和乙状结肠有无梗阻、肿瘤、炎症、感染、出血、脱痔或肛裂。
结肠镜
可以直视整个结肠，确定有无感染性疾病、炎症性肠病及结直肠良恶性肿瘤。
排粪造影
直肠和乙状结肠充满钡剂后，用荧光镜可以看到排便活动，并测量肛门直肠角，以及排便时肛门直肠角的变化。排粪造影亦可以测量盆底的下降，发现直肠脱垂、套叠、突出和功能性排出道梗阻。
同步视频测压和压力描计，与排粪造影结果一致。
结肠转运时间
病人摄入不透X光的标记物，行腹部X线全天跟踪。慢转运性便秘通常标记物分散在整个结肠，而排出道梗阻标记物则积聚于梗阻部位之上的直乙状结肠交界区。
扩张试验（气囊试验）
扩张试验为功能评估的简单试验。将可充水气囊插入直肠，正常人可以毫无困难地耐受150ml气囊容积。
肌电图