第四节 下肢关节脱位
一、髋关节脱位
【解剖生理】
髋关节为一典型的杵臼关节，是人体最稳定的关节，由髋臼和半球的股骨头构成。髋臼深而大，边缘有一层环状纤维软骨围绕其上方、前方和后方，能容纳整个股骨头的三分之二左右。股骨头和股骨颈通过坚厚的关节囊和圆韧带与髋臼相连，其前方有强大的髂股韧带，后面有耻骨关节囊韧带和坐骨关节囊韧带附着。股骨颈的大部分被关节囊包绕，关节周围有丰富的肌肉群加固，使髋关节在结构上更加稳定。所以，非强大暴力是不会引起髋关节脱位的。该关节在解剖结构上虽然相当稳固，但也存在着其结构上的缺陷，因在股骨颈的后外方中下三分之一处尚显露于关节囊之外，并缺乏韧带和肌肉的保护，因此，髋关节脱位常系股骨头向后移位，前脱位和中央型脱位则少见。
【病因病理】
髋关节脱位，多由强大的间接暴力所致。根据脱位后股骨头移位的方向，可分为向前脱位、向后脱位、中央型脱位三种类型。股骨头停留在髂前上棘与坐骨结节联线的前方者，称为前脱位；停留在该线后方者，称为后脱位；股骨头冲破髋臼底部而进入盆腔者，称为中央型脱位。
当髋关节屈曲九十度大腿内收位时，股骨头仅有一半在髋臼内，另一半顶于髋臼的后上方并使该部关节囊紧张。此时，若暴力沿股骨干纵轴冲击髋关节，股骨颈被髋臼前内缘阻挡，形成杠杆的支点，可使股骨头穿破关节囊的后部而脱出。例如挛腰跪地时，下腰部或骶髂部突然被重物撞击；或在坐位时，膝前部受到暴力冲击，均可引起髋关节后脱位。有时合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折，或坐骨神经受到移位的股骨压迫、牵拉而损伤。
当髋关节因外力急剧过度外展时，大转子顶端与髋臼上缘接触，伤力再使肢体外旋，股骨头受杠杆作用而被顶出髋臼，穿破关节囊的前方，移位于耻骨或闭孔部位，形成前脱位。若股骨头停留在耻骨横支面，可挤压股动脉，导致血液循环障碍；若股骨头移位于闭孔前方，则可能压迫闭孔神经。
当暴力直接作用于股骨大粗隆外侧，或髋关节轻度外展时，暴力沿股骨纵轴向上传导，股骨头撞击髋臼底部，可引起股骨头穿破髋臼底连同骨折片部分进入盆腔内，而形成中央型髋关节脱位。常引起盆腔内脏器损伤。
【临床表现与诊断】
１．本病有典型外伤史，多发生于活动能力较强的青壮年男性。
脱位后，髋部有明显的疼痛、瘀肿、活动功能障碍，不能站立行走。根据脱位的方向不同，其临床症状、体征亦有明显差异。
（１）后脱位 １．伤后即感髋部疼痛，下肢功能丧失，仰卧困难；２．伤肢屈曲内收、内旋畸形，下肢缩短，膝落于健侧大腿上，足趾接触健足内侧缘；３．臀部明显隆起，可摸的脱位的股骨头；４．X线片可明确诊断，并可发现有无合并骨折。
（２）前脱位 １．伤肢较后脱为长，呈外展、外旋、屈曲畸形，膝部内翻、足外侧可接触床面，功能丧失，髋部肿痛；２．髋部外侧平坦，臀部凹陷，在腹股沟处可摸到股骨头；３．X线检查，可提示股骨头移位的情况及有无合并骨折。
（３）中央型脱位 １．股骨头移位轻者，仅有局部疼痛、肿胀及轻度髋关节活动障碍，无特殊肢体畸形；２．股骨头移位严重者，除有疼痛、肿胀表现外，可见伤肢外旋、短缩、大转子内移，功能丧失；３．若骨盆骨折，有血肿形成，伤侧下腹部压痛；肛门指检时，常在伤侧触到包块（股骨头）及疼痛；４．X线检查，可显示髋臼底部骨折与凸入盆腔的股骨头。此种损伤，常伴有盆腔内脏器损伤及休克，预后欠佳，应转外科手术处理。
根据典型的病史、症状、体征，结合X线片的提示，即可做出诊断。
【治疗】
常用复位方法如下：
（１）屈髋拨伸回旋法 病人仰卧位，助手用双手按压两侧髂前上棘部，以固定骨盆。术者面对病人，骑跨于屈髋、屈膝各九十度位的伤肢小腿部，用双手托握其国窝部，以持续的力量逐渐将大腿顺向拨伸牵引，使股骨头接近关节囊破口处，在拨伸的同时，将髋关节过度屈曲，微内收内旋，然后用力将髋关节外展外旋，伸直下肢，后脱位即可整复。
若此手法未能使其复位，可再用一助手，于髋关节外展、外旋时协同用力推挤股骨粗隆部，后脱位即可整复。
（２）下压推按复位法 病人俯卧于硬板床边缘，健肢伸直，伤肢屈髋、屈膝各九十度悬垂于床旁。助手面对病人头部，一手握伤肢踝部，维持屈膝九十度位，另手虎口对准国窝部用力按压小腿数分钟（起到拨伸牵引作用）。术者立于健侧，用双手拇指借机推按股骨头入臼，后脱位即可整复。
两下肢等长，髋部无畸形，说明复位成功。然后，用拇指推理、按压顺正髋关节周围的筋肉，以疏通伤肢气血。
（３）屈髋回旋脱扳法 病人仰卧位，助手甲立于健侧，双手按压两侧髂前上棘，以固定骨盆；助手乙一手握住伤肢踝部，另一肘关节屈曲，用肘弯托住伤肢国窝部，将髋、膝关节各屈曲九十度顺向牵拉，并微外展外旋髋关节，然后用力内旋、内收髋关节，伸直下肢。与此同时，术者立于伤侧，双手十指于大腿根部后侧交叉握紧，在助手乙将髋关节内收、内旋时，用力向后外方托扳，前脱位即可整复。
手法整复失败，髋臼或股骨头合并有较大骨折片者，应转骨外科手术切开复位或螺钉内固定。
【注意事项】
１．手法整复闭合性髋关节后脱位及前脱位，一般勿需麻醉。若整复困难，可先作麻醉，而后再施整复手法。
２．髋关节脱位整复后，一般不采取外固定，但前脱位应避免外展、外旋活动，后脱位应避免内收、内旋活动，并卧床休息２到３周，其间可在床上逐渐练习髋关节伸屈活动。３周后可用健肢负重加拐行走，６周后伤肢可逐渐开始负重。髋关节前脱位，手法整复后稳定性较差，应注意预防复发。
３．为促进局部瘀血迅速吸收，早期可内服中药；２到３ 周后可外用中药熏洗患处，并内服健步虎潜丸，以促使功能恢复。
（１）早期内服药
组成 泽兰叶９克、当归９克、赤芍９克、川牛膝９克、制大黄９克、延胡索９克、乌药６克、红花３克、甘草３克。
用法 上药水煎内服，每日１剂。
（２）外用熏洗药
组成 落得打十二克、仙灵脾９克、独活９克、桑寄生９克、桂枝９克、当归９克、伸筋草９克、透骨草９克、红花５克。
用法 上药水煎后，熏洗局部。
二、小儿髋关节半脱位
本病为临床上常见的小儿髋关节损伤。５岁以下幼儿，股骨头发育死尚不健全，关节囊也比较松弛。所以，易在互相打闹时跌扑、急跑时摔倒猛力扭转髋关节，或自高处往下跳单足着地而致伤。
【临床表现与诊断】
１．本病有明显外伤史，多见于学龄前男性儿童。
２．伤侧髋关节肿胀、疼痛，可沿大腿内侧向膝部放散。
３．伤侧髋关节处于外展、外旋、屈曲位，走路多以足尖着地、跛行；髋关节伸直受限制，卧床休息无任何症状。
４．检查 伤儿仰卧位，被动屈膝屈髋时，疼痛显著，髋关节可触及股骨头位置不正常，或在大转子内下方触及筋肉异常，有皱褶，或沿大腿纵轴方向触及条索状韧带剥离，压痛明显。
５．X线检查 常可显示股骨头位置不正。
【手法治疗】
牵引过屈提旋法 伤儿取仰卧位，助手用双手分别插入伤儿两腋下。术者立于伤侧，双手呈前后位握住伤肢小腿部，与助手作对抗牵引。继之，强屈髋、膝关节至最大限度，而后将髋膝关节放于九十度屈曲位向上提牵，在牵引下外旋、外展、伸直髋关节，半脱位即可整复，症状消失，行走如带。
若系髋关节周围筋肉不正，应加用“旋髋理筋舒顺法”处理。手法操作如下：
伤儿仰卧位。术者立于伤侧，将伤肢小腿夹于腋下，一手托住国窝部下方，屈伸、环转髋关节；同时，另手食、中指触摸股骨大转子及关节囊，借髋关节内收内旋、外展、外旋之力，可在转子窝处触及筋肉不正或有皱褶。摸清楚后按原位推正，再由近端向远端按压３到５遍，症状多立即消失，行走如常。
【注意事项】
１．手法治疗后，应嘱伤儿３日内不要强力活动髋关节。
２．若病程较长，触诊无阳性发现者，应作X线检查，以排除股骨头无菌性坏死（多见于６到８岁儿童）、髋关节结核、化脓性髋关节炎等。
三、膝关节脱位
膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨组成。关节周围和关节内有坚强的韧带和肌肉保护，故结构比较稳定，一般不易发生脱位，只有在受到强大外力时才会发生。
【病因病理】
膝关节脱位，多因强大暴力作用于股骨下端或胫骨上端所致。由于作用力不同，胫骨上端向前、向后或向侧方移位，其中以向前及向内侧移位者较多见。完全脱位时，不但关节囊发生破裂，关节内十字韧带、内侧副韧带、外侧副韧带亦可发生撕裂，有的可合并胫骨结节撕脱性骨折、半月板破裂，国窝部的神经、血管也可能受挤压或撕裂，膝关节内可有明显的积液。
【临床表现与诊断】
伤后膝关节剧烈疼痛、肿胀明显、功能丧失，多有不同程度的畸形。然而，胫骨平台与股骨髁之间不易发生交锁，脱位后常可自行复位而没有畸形。膝关节脱位，多合并严重的筋肉组织损伤，关节腔内及其周围积血较多。合并十字韧带断裂时，抽屉试验阳性；合并内侧或外侧副韧带断裂时，侧向运动试验阳性。同时还应注意有无并发血管、神经损伤。
X线检查，有助于本病之诊断。
【手法治疗】
牵引提压复位法 病人取仰卧位，助手甲用双手固定伤肢大腿下段，助手乙手握伤肢踝部及小腿，保持膝关节半屈、伸位作对抗牵引。术者立于伤侧，用双手按脱位的相反方向提拉、按压股骨下端与胫骨上端，如有复位感，畸形消失，即表明已复位。复位后，缓慢的伸、屈膝关节数次，再在屈膝位内收、外展活动小腿，以顺正移位的半月板及卷缩的关节囊。然后，用注射器抽尽关节内的积液或积血。
【注意事项】
１．复位过程中，应注意保护国窝部的神经、血管、严禁暴力牵拉。
２．固定 无血运障碍者，可采用夹板固定膝关节于一百五十度到一百六十五度位６到８周。有血运障碍征象者，应采用小重量牵引，暴露伤肢以便观察，直至血运稳定才可改用夹板固定。伤后６到８小时血运情况仍无改善者，应及时转外科进行血管探查，并作相应的处理。
３．药物治疗 早期宜加强活血祛瘀，舒筋活络，以促进关节内积液的吸收，可用桃红四物汤加减；中期与后期的治疗与其它部位关节脱位相同。
４．功能锻炼 在固定期间，要嘱病人充分的作股四头肌、髋关节和髁关节的主动活动。６周后，在保持固定姿势下作扶拐不负重的步行锻炼。解除固定后，练习膝关节的屈曲及伸直活动；待股四脱肌肌力恢复，在膝关节屈伸活动较稳定的情况下，才能伤肢重行走。若膝关节不稳定，过早负重行走，则滑膜挹被损伤，并可发生创伤性关节炎。其治疗方法，是加强股四头肌的功能活动，并装备护膝或支架护伤肢。
四、跖趾关节脱位
跖趾关节脱位与手部的掌指关节脱位极为相似。为临床所常见，多发生于第一跖趾关节部。因第一跖骨头较长、较粗，故用足前部踢东西时则首先着力，外力直接砸压，易首先伤及。
跖趾关节脱位，多因外力迫使跖趾关节过度背伸而发病。近节跖骨基底脱向跖骨头的背侧。严重者，跖骨与跖骨相垂直，外观出现明显畸形是跖趾关节过伸、趾间关节屈曲。其它方向的脱位则罕见，应拍X线片观察是否有骨折，以协助诊断。
【手法治疗】
牵引推扳屈跖法 病人取仰卧位，一助手握伤肢小腿下端固定。术者立于伤侧，用一布带将趾端套住（因足趾末节短小，徒手牵引不牢固），顺近节趾骨的纵轴方向牵拉，另手拇指顶住趾骨基底部向足肩方向推按，同时用食、中指扣住跖骨远端向背侧扳；牵拉与推、扳手法协同进行，逐渐将跖趾关节屈曲，脱位即可整复。
【注意事项】
复位后，用拇指推理该部筋肉组织，用绷带缠绕数层，再用一块瓦形硬壳纸扣于跖趾关节处，外用绷带包扎，固定２到３周。
解除固定后，用中药熏洗局部，并进行手法按摩和功能锻炼至愈。