第三节 骶髂关节半脱位
骶髂关节半脱位，为临床上较为常见的损伤。多因姿势不正，肌肉平衡失调，躯干突然扭转的外力强加于骶髂关节而发病。部分病例可无明显外伤史，即感一侧下腰部疼痛，活动受限制，行走困难，常以急性风湿症就诊。本病首次发作，多因无意中扭腰而得，可由于咳嗽、喷嚏、提鞋、系带或弯腰取物等动作，引起本病的复发。
【解剖生理】
骶髂关节，是由骶骨上三个椎体膨大部后外侧凹凸不平的耳状面，与髂骨前内测凸凹不平的耳状面相互交错嵌合构成滑膜关节。该关节是脊柱与下肢连接的枢纽，具有一定弹性，为力量传递的缓冲部位，也是构成骨盆后弓的主要组成部分。骶髂骨表面粗糙，有长短不等的坚强韧带附着，使骶髂关节更加稳定。骶髂关节在生理上可沿横轴作轻微的前后转动（故又称微动关节）。女性骶髂关节的活动范围较男性为大，故女性发生半脱位机会较多。凡超越生理范围的扭转，均可导致骶髂关节部筋伤骨错，而出现一系列的临床症状与体征。
【病因病理】
多因弯腰搬持重物时姿势不正，跌倒时一侧臀部着地，外力直接碰撞臀部，或足部用力踢东西等原因，使腰骶部或髋部产生不协调的扭转动作引起骶髂关节半脱位。根据受伤时的体位、姿势与外加作用的方向不同，可致骶髂关节向前或向后错位，向上错位者则少见。
前脱位是下肢在伸髋屈膝的位置下，如快跑、跳远或劳动时一腿屈膝、伸髋用肩推顶重物，致大腿前部附着于髂前上棘和髋臼前缘的股直肌强力收缩、紧张，突然牵拉髂骨向前旋转，同时（由于同侧骶髂后韧带的固定作用）躯干连同脊柱包括骶骨关节面向后旋转，在这种相反力的作用下，使髂骨向前方移位，致骶髂关节锁在不正常的位置，而引起疼痛与下肢功能障碍。
后脱位是下肢在屈髋伸膝的姿势下，如跨越沟壕、弯腰搬持重物，大腿后部附着于坐骨关节的国绳肌强烈收缩、紧张、牵拉坐骨向前（髂骨向后）旋转，同时躯干连同脊柱包括骶骨向前旋转，两者相反方向的扭转力，致使髂骨向后移位（此时，腹直肌强烈收缩，使髂骨上移，一般情况下向后错位的髂骨上移的程度较小）。
总之，脊柱与下肢不协调的扭转动作，是引起骶髂关节半脱位的根本因素。
由于骶髂关节与周围的坐骨神经、盆丛、骶丛、梨状肌关系密切，该关节移位或创伤性炎症波及到这些组织时，则可产生相应的临床症状与体征。
【临床表现与诊断】
伤后即感一侧下腰部、骶髂部与臀部疼痛。站立、行走或扭转腰部时疼痛均加重。在反复发作的病例中，疼痛不仅局限于腰部，且向足跟及腹股沟处放射，或伴有盆腔脏器功能紊乱的症状。病人多采用健侧卧位；平卧时，伤肢髋关节和膝关节须保持屈曲位，若勉强伸直，必出现疼痛；站立时，躯干微向伤侧前倾，伤肢足部不敢着地；行走时，多须别人挽扶；坐位时，伤侧臀部不敢负重，病人常用双手支撑坐位两侧，以减轻因负重引起疼痛加重。本病主要特征。
１．病人仰卧位，可测得两下肢不等长。若向前脱位，伤侧下肢略增长；后脱位时，则伤侧下肢略缩短，严重病例，髂后上棘向后凸起。
２．站立时，伤侧髋关节及膝关节屈曲，足尖着地，躯干向伤侧倾斜，以健肢负重；行走时，用手掌支撑伤侧髋部，可使疼痛减轻。伤侧骶棘肌紧张，脊柱多凸向健侧。
３．病人上床时，先坐于床便，然后用双手抱住伤肢，以防止扭转伤侧骶髂关节引起疼痛。
４．直腿抬高受阻碍，骨盆分离、挤压试验，“４”字试验，床边试验（在排除髋关节病变的基础上进行），骶髂关节旋转试验等均为阳性反应。
５．骶髂关节处和髂后上棘附近有明显的筋肉紧张、压痛，侧卧叩击前髂上棘外缘，可引起骶髂关节处疼痛。
６．X线检查正位片，可提示骨盆倾斜程度，显示骶髂关节面重叠影增宽或变窄。斜位片，显示伤侧骶髂关节凸凹不平的关节面排列紊乱，关节间隙增宽（与健侧相比）。X线检查，亦有助于排除类风湿、结核、肿瘤等器质性病变。
骶髂关节半脱位，依据其病史、症状、体征，即可确定诊断。但临床上易与腰骶部急性筋肉扭伤相混淆，往往采用急性腰扭伤的手法治疗不能收效。所以对急性腰骶部扭伤的病例，应首先排除骶髂关节半脱位，必要时，两者按摩治疗手法同时应用，症状均可消除。骶髂关节半脱位引起坐骨神经痛的病例，易与腰部椎间盘突出症相混洧，但从病史、症状、体征及X线改变等不难鉴别。一般来讲，骶髂关节半脱位，施术脱位，施手法治疗后，多即刻见效；但椎间盘突出症用手法治疗后，症状立即消失者极为罕见。
【治疗】
整复骶髂关节半脱位，是通过手法的作用，迫使髂骨向与原来引起脱位病例的相反方向旋转移动，达到“离而复合”之目的。手法操作分四个步骤，各个骤联合应用，可使任何方向的脱位整复。
（１）按压摩揉腰骶法 病人仰卧位。术者立于伤侧，先用拇指按压腰阳关、大肠俞、环跳穴等，各半分钟左右，或揉压对侧扭伤穴与同侧第２掌骨桡侧敏感点３到５分钟。继之，用双手大、小鱼际部摩揉腰骶部及伤侧骶髂关节数分钟，以减轻筋肉紧张，缓解疼痛。
（２）按髂握踝推拉法 病人健侧卧位，助手握健肢髁部拨直固定。术者立于病人后方，一手掌根抵紧伤侧髂后上棘部，另手握拿伤肢踝部，将膝关节屈曲九十度；此时，握踝之手向后猛力牵拉，同时另手向前推顶髂后上棘，使髋关节向后过伸，拉紧大腿前侧的股四头肌和髂股韧带，迫使髂股向前旋转移位。亦可在病人俯卧位，施术“按髂托股后伸法”。
（３）过屈膝髋关节法 病人仰卧位，助手按压固定健侧下肢。术者立于伤侧，一手握伤肢踝部，另手按其膝部，两手协同动作将髋膝关节过度屈曲，利用髋关节后部筋肉组织和大腿后侧国绳肌的牵拉力，迫使髂骨向后旋转移动。
（４）拨伸牵抖伤肢法 以右侧为例，病人仰卧位，用一助手固定病人两腋部（与术者作对抗拨伸）。术者立于伤侧，用右腋部夹住伤肢小腿下段，右肘屈曲用前臂背侧托住伤肢小腿后部，左手放于膝关节前方，右手搭于左前臂中三分之一处。此时，术者用力夹持小腿向下拨伸伤肢１到２分钟，而后牵拉抖动放松下肢，半脱位即可整复。
骶髂关节轻度移位者，可施术“屈膝屈髋回旋法”。后脱位，在屈膝屈髋姿势下外展、外旋髋关节；前脱位，在屈髋屈膝姿势下内收、内旋髋关节。
【注意事项】
１．半脱位整复后，应注意处理臀部筋肉组织的损伤。
２．施术手法后，嘱病人卧床休息２到３周，卧床时应在国窝部放置一厚棉垫，将伤肢髋膝关节保持轻度屈曲位，１周后逐渐开始功能锻炼并配合局部热醋浴，每日１次至愈。
３．注意局部保暖，勿受凉。
４．功能锻炼方法（功能锻炼，对反复发作的病例尤其重要）
（１）仰卧起坐法病人取仰卧位，两手前平举，逐渐坐起，然后再徐徐仰卧放松，反复十数次。主要练习腹直肌、股四头肌及髂腰肌的力量。
（２）屈膝抬臀法 病人取仰卧位，两膝屈曲足掌贴紧床面，然后将臀部逐渐抬起至最大限度，再放回原位，反复十数次。主要练习骶棘肌、国绳肌和臀大肌的力量，并可防止半脱位的复发。
耻骨联合分离
耻骨联合是两髋骨前下方的结合部，由两块纤维软骨样耻骨间盘组成。两个耻骨间盘之间有一耻骨联合腔。正常人两耻骨间距为４到６毫米，平均为５毫米。耻骨联合两侧部的上下、左右均有坚强的韧带互相连结，一般可承受相当大的张力，故单纯外力作用于该部时，不易发生耻骨联合部分离。
【病因病理】
１．妇女怀孕后期由于胎儿挤压骨盆，或受孕妇女体内松弛素的刺激，使耻骨联合部的韧带过度松弛，而形成分离。
２．部分病例可因产生引起，如胎儿过大或胎位不正所致的难产，使耻骨联合部受到较大的压力，而被迫分开。
３．极个别病例，可因一次外伤引起。
【临床表现与诊断】
１．局部疼痛，压痛明显，髋关节外展、外旋活动受限，且在活动时疼痛加重，并常伴有腰臀部酸痛不适感。
２．站立位下肢抬举困难，行走无力，上、下楼梯时痛著。严重者，需扶双拐行走，甚至卧床不起。
３．耻骨联合分离已久者，常并发耻骨联合部骨软骨炎。
４．骨盆分离试验、骨盆挤压试验、分腿试验等均为阳性。
５．X线检查正位片可显示耻骨联合间距明显增宽。严重病例，耻骨联合间距可达十五毫米以上。
并发耻骨联合骨软骨炎者，X线片可显示耻骨联合边缘不齐或呈锯齿状；严重病例，可显示耻骨联合边缘骨质破坏。
【手法治疗】
手法治疗耻骨联合分离，无论是病史长短，均可获得较好疗效。合并有耻骨联合骨软骨炎的病人，当耻骨联合分离全愈后，耻骨联合骨软骨炎亦可自愈。
耻骨联合分离的治疗方法如下：
归挤拍按牵拉法 病人坐于床边，呈半坐半卧位（助手坐于病人后方，抱住病人胸部固定），用自己的左手按压在耻骨联合部。术者立于病人左侧，用右髋部抵紧病人左髋部，右手固定其右侧髋关节并用力向中线归挤骨盆，左手拿住病人右手，向按压在耻骨联合部的左手背上用力拍按；此时，另一助手用双手分别握拿病人两踝部，将病人髋、膝关节屈曲并外展、外旋（待术者握拿病人右手，向按压在耻骨联合部的左手背上用力拍按时），用力将两下肢迅速内旋、拉直，手法即告完成。
【注意事项】
１．此手法隔日或３日１次，一般３到４周可愈。
２．术后，嘱病人屈膝、屈髋卧床休息。１个月内不宜作髋关节的外展、外旋活动；应主动作股内收、内旋练习，以稳定耻骨联合部。
３．注意局部保暖，防止受凉、受潮湿。