第六节 小腿后部
一、皮肤和浅结构
小腿后部皮肤较薄，活动性较小，浅筋膜内含有少量脂肪，有下列浅结构分布。
1.皮神经
（一）腓肠内侧皮神经 medial sural cutaneous nerve由胫神经发出，伴小隐静脉下行，至小腿中、下1/3交界处与腓肠外侧皮神经汇合构成腓肠神经sural nerve，仍伴小隐静脉行向外下方，分布于足外侧缘。
（二）腓肠外侧皮神经lateral sural cutaneousnerve由腓总神经在腘窝内分出，于腘窝下外方浅出至浅筋膜内，沿小腿后面外侧下行，分布于小腿外侧皮肤，末端与腓肠内侧皮神经汇合成腓肠神经。
2.小隐静脉smallsaphenousvein
起于足背静脉弓的外侧端，伴腓肠神经走行，行经外踝后方，再沿小腿中线上行，与腓肠内侧皮神经伴行，至腘窝于腓肠肌内、外侧头之间穿腘筋膜，注入腘静脉。股后部浅静脉汇入小隐静脉上段，此外，行程中有许多交通支与深静脉、大隐静脉交通。
二、深筋膜
小腿后部深筋膜较致密，内侧附着于胫骨内侧缘，外侧向深部伸入，形成后肌间隔，附着于腓骨后缘，与胫、腓骨及其骨间膜共同围成骨性筋膜鞘，包绕小腿后群肌，胫后血管和胫神经，在小腿后群肌浅、深层之间，也有筋膜分隔。
图4-16 小腿后群肌
三、小腿后群肌
小腿后群肌分浅、深两层，共有七块肌肉，均受胫神经支配（图4-16、17）。
1、浅层 有腓肠肌、比目鱼肌和跖肌。
（一）腓肠肌 gastrocnemius 以两头分别起自股骨内、外侧踝，两头合并形成一个肌腹，未端与比目鱼肌肌腱融合，形成强大的跟腱，止于跟结节。该肌收缩时使足跖屈并屈小腿；在站立时，固定踝关节，防止身体前倾。
（二）跖肌plantaris 位于腓肠肌外侧头的深面。起自股骨外上髁，肌腹短小，腱细长，行向内下，止于跟腱的内侧缘。
（三）比目鱼肌soleus为一宽扁的肌，位于腓肠肌深面，起自腓骨头和腓骨上部、胫骨的内侧缘和比目鱼肌线，在胫、腓骨起点之间形成斜行的弓形腱结构，叫做比目鱼肌腱弓，跨越小腿后面神经血管的背侧。该肌除不参加屈小腿外，其作用同腓肠肌。腓肠肌与比目鱼肌的起端共有三个头，因此两者又合称为小腿三头肌。
2、深层有四块肌肉，上方为腘肌，其下方三块肌肉并列，自内侧向外侧依次为趾长屈肌，胫骨后肌和母长屈肌。它们均由胫神经支配。
图4-17 腘窝和小腿后面深层
（一）腘肌popliteus呈三角形，在膝关节和小腿上端的后面，起自股骨外上髁，止于胫骨比目鱼肌线以上的骨面。腘肌的作用为屈膝的内旋小腿。
（二）趾长屈肌flexor digitorum longus 位于胫侧，在比目鱼肌起点的下方起自胫骨的后面，跨胫骨后肌远端的后方，在胫骨后肌的外侧，通过内踝的后方，经屈肌支持带的深面，至足底分为4腱，分别止于第2-5趾的远节趾骨底。作用为跖屈踝关节，屈第2-5趾和助足内翻
(三)拇长屈肌flexorballucis longus位于腓侧，在比目鱼肌起点的下方起自腓骨后面中部，向下经踝关节后方及屈肌支持带深面，转入足底，止于拇趾末节趾骨底。作用是跖屈踝关节和屈拇趾，并协助足内翻。
（四）胫骨后肌tibialis posterior位于拇长屈肌和趾长屈肌之间，起自胫、腓骨和小腿骨间膜的后面，在小腿下段，斜向内行，行经趾长屈肌的深面，再经屈肌支持带深面，向前止于舟骨粗隆及第1－3楔骨的跖面。作用是跖屈踝关节和使足内翻。
四、小腿后部的血管和神经
1．胫后动脉（图4－17）posteriortibial artery 为腘动脉的直接延续。在腘肌下缘分出后，向下行于小腿屈肌浅、深两层之间，经内踝后方，通过屈肌支持带深面转入足底，分为足底内侧动脉和足底外侧动脉两个终支。胚后动脉主要营养胫骨和小腿后群肌。另外还发出以下分支：
（一）腓动脉peroneal artery是胫后动脉最大的分支。在胫后动脉起点下方3厘米处分出，先在胫骨后肌的浅面斜向下外行，再沿腓骨的内侧缘，拇长屈肌的深面下行，至外踝的后上方浅出，绕过外踝下方，移行为外踝后动脉，分布于外踝和跟骨。
（二）内踝后动脉medial posterior malleolarartery在内踝后方起于胫后动脉，营养踝关节。
2.胫后静脉posteriortibialvein 有两条，伴同名动脉上行至腘窝下缘与胫前静脉合成腘静脉。
3.胫神经tibialnerve为坐骨神经的两个终支之一，行经比目鱼肌腱弓的深面，伴胫后动脉下行于小腿浅、深层肌之间。经内踝后方，屈肌支持带的深面，至足底分为足底内侧神经和足底外侧神经。胫神经除发出腓肠内侧皮神经外，还发出肌支支配小腿后群肌，以及营养膝关节的关节支。
五、踝管及其内容
内踝后下方与跟骨内测面之间的深筋膜增厚形成屈肌支持带，即分裂韧带。比韧带与跟骨共同构成踝管。韧带向深部发出纤维隔，形成四个骨性纤维管。管内通过的结构由前向后依次有：（1）胫骨后肌腱；（2）趾长屈肌腱；（3）胫后动、静脉及胫神经；（4）拇长屈肌腱。踝管是小腿后部与足底的通道，管内充以疏松结缔组织，小腿或足底的感染，可经踝管相互蔓延（图4-18）
[小腿后部的解剖步骤与方法]
1.切口和翻皮瓣
沿内、外踝连线做一横切口；在小腿后面正中线做一纵切口（上起膝下横切口，下达踝部横切口），将皮瓣向两侧翻起。
2.分离浅结构：
（一）在小腿后面中线处浅筋膜内寻找小隐静脉，向上修净至其穿入腘筋膜处，向下修至外踝后面与足背静脉弓外侧端相连处。
（二）在分离小隐静脉时，注意与它伴行的腓肠内侧皮神经，向上分离至其穿入浅筋膜的部位，向下追踪至与腓肠外侧皮神经汇合处。
图4-18 踝管内容
（三）在腘窝的外下方，分离出腓肠外侧皮神经，向下追踪至与腓肠内侧皮神经汇合成腓肠神经，再追踪腓肠神经至踝部。
（四）保留小隐静脉、腓肠内、外侧皮神经及腓肠神经，修去小腿后部浅筋膜。
3.分离并检查小腿后群肌
纵行切开小腿后部深筋膜，观察小腿后群浅层肌，表层的腓肠肌的深面为比目鱼肌，在腓肠肌外侧头的深面为跖肌。
横断腓肠内侧头，交比目鱼肌自胫骨起点处切断，将二肌向外侧翻起，可见比鱼肌深面有一致密的筋膜隔，切除该筋膜隔以显露深层肌。深层肌有位于胫骨上端后面的腘肌，呈三角形，它的下方有三条长肌，居于外侧的拇长屈肌较粗大，内侧是较纤细的趾长屈肌，胫骨后肌居于二者之间。在检查诸肌时须注意观察各肌的起、止点（多数肌的止点在足部，应于足底解剖时注意），并体会它们的作用。
4.解剖小腿后面深层的血管、神经、沿腘动脉向下分离，可见在腘肌下缘腘动脉分为胫前动脉和胫后动脉。胫前动脉向前穿骨间膜至小腿前面，胫后动脉为腘动脉的直接延续，与胫神经伴行于浅、深两层肌肉之间，下行经跟腱内侧，屈肌支持带深面踝管的第三格。转至足底。胫后动脉的粗大分支腓动脉，起于胫后动脉上部，在拇长屈肌深面沿腓骨内侧下降。
胫神经与胫后动脉全程伴行，发出分支至小腿后群肌。
5.踝管解剖
修净屈肌支持带，检查其向跟骨发出的纤维隔，从前向后依次检查各格及其通过结构；①胫骨后肌腱；②趾长屈肌腱；③胫后动、静脉和胫神经；④拇长屈肌腱。
在修净前可用注射器向肌腱周围注入少许液体（水或福尔马林），以观察肌腱的腱鞘。