第三节 股前部的深层结构
一、深筋膜
股部的深筋膜厚而坚韧，称为阔筋膜 fascia lata 呈筒状，包裹在大腿及臀部的表面，并与小腿的深筋膜相延续。阔筋膜的外侧部特别增厚，呈带状，称为髂胫束。其上端附于髂嵴，下端止于胫骨外侧髁。髂胫束的上1／3分为两层，其间夹有阔筋膜张肌。
阔筋膜在腹股沟韧带内端下方有一卵圆形的凹陷，围绕着大隐静脉的末端，称为隐静脉裂孔（卵圆窝）。此裂孔的外侧缘锐利，称为镰状缘。隐静脉裂孔的表面被覆的筋膜较薄，且为神经、血管及淋巴管所穿行，形似筛状，故名筛筋膜。
由阔筋膜向深部发出的三个肌间隔分别称为外侧肌间隔（较强）、内侧肌间隔和后肌间隔（均较薄弱），伸入肌群之间，将股部肌分为前群、内侧群和后群，肌间隔向深部最后附着于股骨粗线。
二、股前部的肌肉和局部结构
1．股前部的肌肉
图4－6股前部浅层肌与血管神经
（一）股前群肌（图4－6、7）
（1）缝匠肌sartorius为人体最长的扁带状肌，起自髂前上棘，斜向下内，绕过股骨内侧髁的后方，止于胫骨上端内侧面。该肌收缩时可屈小腿，并使已屈的小腿内旋，还可协助髂腰肌及股直肌屈大腿。股神经支配。
（2）股四头肌quadricepsfemoris强大，有四个头，分别称为股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。股直肌起自髂前下棘及髋臼上缘；股中间肌位于股直肌深面，起自股骨体前面；股内侧肌和股外侧肌分别起自股骨嵴（粗线）的内、外侧唇，由后向前分别包于股骨的内、外侧，形成股部内、外侧的肌性膨隆。四肌向下集成一强大肌腱，包绕髌骨，并由髌骨向下止于胫骨粗隆，叫做髌韧带。股四头肌的作用为伸小腿，股直肌还有屈大腿的作用。股神经支配。
图4－7肢前部深层肌与血管、神经
（二）股内侧群肌
位于大腿内侧，又称内收肌群，共有五块。可分浅深两层。浅层由内侧向外侧依次是股薄肌、长收肌和耻骨肌，深层由上向下的排列顺序是短收肌和大收肌（图4－6、7）。本群肌肉均起于闭孔周缘骨面，大收肌后部纤维起于坐骨结节。肌纤维行向外下，各肌的止点各异。耻骨肌pectineus止于小转子下方骨面；长收肌adductor long 止于股骨粗线中份；股薄肌gracilis止于胫骨内侧面上部；短收肌adductor brevis止于股骨粗线上份；大收肌adductor magnus除以腱膜止于股骨粗线全长外，还以圆腱止于股骨的内收肌结节。肌腱与腱膜间形成收肌腱裂孔，是收肌管的下口，有股血管通向腘窝。内侧群肌的作用是内收和外旋大腿。耻骨肌、长收肌和短收肌还协助屈大腿；股薄肌协助屈小腿并使小腿内旋。它们均受闭孔神经支配，耻骨肌还受股神经支配，大收肌起于坐骨结节的部分，受坐骨神经支配。
（三）髂腰肌iliopsoas（图4－6）
属髋肌前群，由腰大肌和髂肌合成，腰大肌起于腰椎体侧面及横突，髂肌起于髂窝，向下结合成髂腰肌，经腹股沟韧带深面入股部，位于耻骨肌的外侧，止于股骨小转子，髂腰肌的主要作用是屈大腿。下肢固定时可使躯干前屈。腰大肌受腰丛的肌支支配，髂肌受股神经支配。
（四）阔筋膜张肌tensor fasciae latae（图4－6）
位于大腿前外侧阔筋膜内，起自髂前上棘，向下移行于髂胫束，止于胫骨外侧髁，此肌收缩使阔筋膜紧张并屈大腿。受臀上神经支配。
图4－8肌腔隙与血管腔隙
2．局部结构
（一）肌腔隙与血管腔隙（图4－8）
为位于腹股沟韧带深面与髋骨之间的间隙，由髂耻弓将其分隔为外侧的肌腔隙和内侧的血管腔隙。两腔隙是腹、盆腔与股前部的主要通路。
（1）肌腔隙lacunamusculorum前界为腹股沟韧带；后界为髂骨；内侧界为髂耻弓。腔隙内有髂腰肌和股神经通过。当腰椎结核形成脓肿时，脓液可沿腰大肌及其筋膜扩大散至大腿根部，并可侵犯股神经。
（2）血管腔隙lacunavasorum前界为腹股沟韧带；后界为耻骨梳和耻骨梳韧带；内侧界为腔隙韧带（陷窝韧带）；外侧界为髂耻弓。血管腔隙中有股动、静脉，股管及股淋巴管通过。
（二）股鞘和股管（图4－9）
股鞘femoral sheath是腹横筋膜与髂筋膜向下延续包绕在股动、静脉周围所形成的筋膜鞘。股鞘漏斗形，长约3－4厘米，由两个纵行纤维隔将鞘腔分为外、中、内三个格。外侧格容纳股动脉，中间格容纳股静脉、内侧格即股管。股鞘的下端与血管外膜融合。
图4－9股鞘、股疝
股管femoralcanal 长约1－2厘米。管内有少许脂肪、疏松结缔组织和数条淋巴管及1－2个淋巴结。股管的上口称股环，其直径为0.8-1.0厘米。股环前界为腹股沟韧带；后界为耻骨梳韧带；内侧界为陷窝韧带；外侧界借纤维隔与股静脉相邻。股管的四界基本与股环相同；但后壁大部为耻骨肌筋膜，前壁大部为阔筋膜。股管的下端为盲端，对向卵圆窝。如腹腔内容物经股环入股管，甚至自卵圆窝突出于皮下，则形成股疝（图4－9（2））。女性骨盆较宽，股环相应较大，再加其它因素（如妊娠、老年等），故较易发生股疝，由于股环的的内、前、后三面均为韧带结构，特别是内侧的陷窝韧带的边缘较坚锐，故股疝容易发生嵌顿。
（三）股三角（图4－6）
股三角femoraltriangle 位于股前部上1／3，为底在上、尖朝下的三角形凹陷。底边为腹股沟韧带，外侧边为缝匠肌内侧缘，内侧边为长收肌的内侧缘。股三角的尖位于缝匠肌与长收肌相交处，此尖端向下与收肌管的上口相连续。股三角的前壁是阔筋膜，其后壁凹陷，自外向内依次为髂腰肌、耻骨肌和长收肌及其表面的筋膜。
股三角内有股神经、股动脉及其分支、股静脉及其属支和腹股沟淋巴结等。股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。
（四）收肌管（4－7）
又称Hunter氏管。位于股前部中1／3段，缝匠肌深面，长约15厘米，断面呈三角形。其外侧壁为股内侧肌，后壁为长收肌及大收肌，前壁为缝匠肌及架于内收肌与股内侧肌间的腱纤维板。收肌管的上口与股三角尖端相通，下口为收肌腱裂孔，通向腘窝。管内通过的结构由前向后有隐神经、股动脉和股静脉。其中隐神经与膝降动脉伴行自前壁的下部穿出。
三、股前部的血管、神经和淋巴系
1．股前部的血管
（一）股动脉femoral artery
股动脉是下肢动脉的主干，由髂外动脉延续而来。在腹股沟韧带中点的深面入股三角。在股三角内，股动脉先位于股静脉的外侧，逐渐从外侧跨到股静脉的前方，下行入收肌管，再穿收肌腱裂孔至腘窝，易名腘动脉。股动脉在腹股沟中点处位置表浅，可摸到搏动，是临床上急救压迫止血和进行穿刺的部位。
股动脉的体表投影：在大腿稍屈和外展外旋位置时，由腹股沟中点到内收肌结节绘一直线，该线的上2／3是股动脉的表面投影线。
股动脉的分支：
（1）腹壁浅动脉、旋髂浅动脉及阴部外动脉等三条浅动脉已述于本章第一节。
（2）股深动脉deepfemoralartery是股动脉最粗大的分支，在腹股沟韧带下方约3－5厘米处发自股动脉的后外侧壁。先在股动脉的外侧，以后行于股动脉和股静脉的深面，至长收肌后方继续下行，终于大腿的下1／3（图4－7），其主要分支有：
ⅰ旋股外侧动脉lateralfemoralcircumflex artery发自股深动脉根部的外侧壁，在缝匠肌与股直肌深面行向外侧，分为升、降两支。升支经阔筋膜张肌深面上行，营养髋关节和邻近诸肌。降支沿股外侧肌下行，营养邻近诸肌。
ⅱ旋股内侧动脉medialfemoralcircumflex artery起于股深动脉根部的内侧壁，行向后内，在耻骨肌与髂腰肌之间进入深部，绕行股骨颈内侧至颈内侧到达臀部，营养髋关节及邻近诸肌。
ⅲ穿动脉perforatingarteries多为3条，自下而上依次称为第一、第二和第三穿动脉、它们分别于短收肌上方、前方和下方起于股深动脉，贴近股骨内侧向后穿大收肌至股后部，营养股后群肌。股深动脉的终支若在长收肌下方穿大收肌至股后部，则称为第四穿动脉。
（3）膝降动脉desendinggenicularartery（膝最上动脉）在收肌管内起自股动脉，伴隐神经穿收肌管前壁腱纤维板，营养膝关节及邻近诸肌。
（二）闭孔动脉obturator artery
起自髂内动脉，与同名静脉、神经伴行穿闭膜管，出骨盆后分为前、后两终支。前支营养内收肌群，后支分布于髋关节及股方肌等。
（三）股静脉femoral vein
在股三角内位于股动脉的内侧。下接腘静脉，向上经腹股沟韧带深面移行为髂外静脉。股静脉接受与股动脉分支同名的静脉属支（如穿静脉、股深静脉等）和大隐静脉的汇入。
2．股前部的神经
（一）股神经femoral nerve(L1-4)(图4－6、7)
是腰丛最大的分支，在腰大肌与髂肌之间下行，经肌腔隙于股动脉的外侧进入股三角，随即分为数支。肌支分布于耻骨肌、股四头肌和缝匠肌；关节支分布于髋、膝关节；皮支有股中间皮神经和股内侧皮神经（见浅层结构）。股神经的终支为隐神经，伴股动脉入收肌管，随膝降动脉穿收肌管前壁的腱纤维板，在膝内侧于缝匠肌和股薄肌抵止腱间穿深筋膜至皮下，伴随大隐静脉分布于小腿前内侧面及足内侧缘的皮肤。
（二）闭孔神经obturator nerve（图4－7）
起自腰丛(L2－4)，在腰大肌内侧缘、髋总血管的深面入盆腔，与闭孔血管伴行穿经闭膜管出盆腔后，分为前、后两支。前支位于短收肌浅面，分支至长收肌、股薄肌、短收肌、耻骨肌及髋关节。后支位于短收肌深面，支配闭孔外肌和大收肌。另外，前支的末稍穿阔筋膜分布于股内侧皮肤。
3．腹股沟深淋巴结
deepinguinal lymph nodes 3-5个，在股静脉根部周围，接受腹股沟浅淋巴结及腘淋巴结的输出管以及下肢的深淋巴管，其输出管经股管入腹腔，注入髂外淋巴结。
股前部深层的解剖步骤与方法
1．观察阔筋膜 在大隐静脉注入股静脉处，可见隐静脉裂孔（卵圆窝）。该处为薄层疏松结缔组织覆盖。即筛筋膜，卵圆窝的外侧缘锐利为镰状缘。阔筋膜的外侧部显着增厚，形成髂胫柬，纵行切开髂胫柬上部，可见包于其中的阔筋膜张肌。观察后保留卵圆窝和髂胫柬、大隐静脉主干及其属支，并将股外侧、股中间股内侧皮神经自末端处游离予以保留，去除阔筋膜。
2．分离并观察股前群肌 自髂前上棘向内下、斜越大腿前面至膝内侧的带状肌为缝匠肌；在正中线稍偏外侧的纵行羽状肌为股直肌；提起股直肌，可见其深面的股中间肌，在股前外侧部，形成膝上外侧隆凸的为股外侧肌，其纤维斜行向内下；位于股前内侧部，形成膝上内侧隆起的为股内侧肌，其纤维行向外下方。股四头肌会合成一个强大的腱包绕髌骨并向下延伸为髌韧带，附于胫骨粗隆。用剪刀顺肌纤维方向修去其表面贴附的筋膜，以显露肌纤维的行向。
3．观察股内侧群肌及闭孔神经 浅层诸肌由内向外为股薄肌、长收肌和耻骨肌。在近耻骨处切断长收肌的起始部向外下方翻开，可见其深面有较短小的短收肌和位于长、短收肌深面的大收肌。在短收肌与长收肌之间有闭孔神经前支，短收肌与大收肌之间可见闭孔神经后支。
4．观察股三角的境界与内容 依次检视股三角底边（腹股沟韧带）、内侧边（长收肌内侧缘）和外侧边（缝匠肌内侧缘）。其尖端为内、外侧边的交点，向下续于收肌管。股三角的顶为已去除的阔筋膜，底由内侧向外侧排列着长收肌、耻骨肌和髂腰肌。股三角内容物由外侧向内侧依次为股神经、股动脉、股静脉、和股管。除股神经外，其余三结构被一漏斗形筋膜鞘所包绕，即股鞘。
5．解剖股鞘和股管 纵行切开股鞘的前壁，暴露位于外侧部的股动脉和行于中间的股静脉，并观察连于股鞘前、后壁间的两片纤维隔。在股静脉内侧，自卵圆窝向上修去充填于该处的疏松结缔组织，如遇淋巴结也一并会除之，用圆镊或刀柄向上通，则可见一漏斗形小腔隙即为股管。试以小指插入股管向上探查股管的境界，其外侧邻股静脉。股管上口经股环通腹腔，股环的境界留待腹腔解剖时再行查验。
6．解剖股动脉主干及分支 在股三角内清理股动脉主干，股动脉上端除发出三条浅动脉（见浅层结构）外，主要分支为股深动脉。此动脉可在腹股沟韧带下方约4厘米处寻找，可见其起于股动脉的后外侧壁。然后清理它发出的旋股内侧动脉、旋股外侧动脉和穿动脉等分支。前二者主要依据血管行径辩认，穿动脉判定的标志是：贴近股骨内侧穿大收肌入股后部。如个别分支不易判定可留待股后部解剖时确认之。
7．检查股神经及其分支 股神经在股三角内分为数条皮支与肌支，肌支支配耻骨肌、股四头肌和缝匠肌。皮支有股中间皮神经、股内侧皮神经及终支隐神经。前两者已于浅层结构中观察到，隐神经见收肌管部解剖。
8．检查收肌管 把缝匠肌向外侧牵开。可见有光泽的收肌腱纤维板架于股内侧肌和大收肌之间。在腱纤维板下部有隐神经和膝降动脉从管内穿出。用刀尖划开收肌腱纤维板，用刀柄向前外侧推起股内侧肌，观察收肌管内容物，从前向后依次排列为隐神经和膝降动脉，股动脉、股静脉。