第二节 上肢骨及其连接
一、上肢骨
上肢骨包括上肢带骨和自由上肢骨两大部分。前者有锁骨和肩胛骨，后者包括臂部的肱骨、前臂部并列的尺骨、桡骨及手的8块腕骨、5块掌骨和14块指骨。
1．上肢带骨（肩带骨）
（一）锁骨（图3-16）
图3-16 锁骨
锁骨clavicle位于胸廓上方前面的皮下，呈“S”字形，内侧2/3凸弯向前，外侧1/3凸弯向后。可分为内、外侧两端和体等3部分。内侧端膨大称为胸骨端，借关节面与胸骨的锁骨切迹相关节。外侧端为肩峰端，略扁，借关节面与肩胛骨的肩峰相关节。锁骨体较细而弯曲，位置表浅，受暴力时易发生骨折，一般多见于内中1/3交界处。
（二）肩胛骨（图3-17至图3-18）
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| 图3-17 肩胛骨（前面） | 图3-18 肩胛骨（后面） |
肩胛骨scapula为三角形扁骨，位于胸廓背面脊柱的两侧。有三角、三缘和两面。内上角位于骨的内上方，平对第二肋。外上角位于骨的外上方，较厚，其外侧面有一梨形光滑的关节面，叫做关节盂，与肱骨头共同构成肩关节。盂的上下方各有一隆起，称为盂上结节和盂下结节。关节盂向内侧，周径较细处，叫肩胛颈。下角位于骨的下端，与第七肋或第七肋间隙同高。内侧缘朝向脊柱，又名脊柱缘。外侧缘较肥厚，对向腋窝，又名腋缘。上缘薄锐，其外侧端有一切迹，称为肩胛切迹。切迹的外侧有一伸向上前外方的骨突，形如鸟嘴，叫做喙突。肩胛骨的前面为大而浅的肩胛下窝。背面有一从内侧向外上方斜行并逐渐隆起的骨嵴，称为肩胛冈，将背面分为上小下大的两个窝，分别叫做冈上窝和冈下窝。肩胛冈的外侧端高耸，叫做肩峰，其内侧缘关节面与锁骨肩峰端构成肩锁关节。
2．自由上肢骨
（一）肱骨
肱骨humerus是臂部的长管状骨，分为一体两端。
上端膨大，向内上方突出的半球形的关节面，叫做肱骨头（图3-19），与肩胛骨的关节盂相关节。头的下方稍细，称为解剖颈。从头向外侧突出一个粗涩的隆起，叫做大结节。肱骨头的下方有向前方的骨突，叫做小结节。由大、小结节向下延续的骨嵴，分别叫做大结节嵴与小结节嵴。大、小结节及嵴之间的沟称为结节间沟，内有肱二头肌长头腱通过。肱骨上端与体的移行处稍狭缩，叫做外科颈，是骨折的好发部位。
图3-19 肱骨
体的中部前外侧面上有一粗面，叫做三角肌粗隆，是同名肌的止点。体的后面中部有一条自内上斜向外下，并略转向前方的螺旋形浅沟，为桡神经通过的径路，故名桡神经沟。
下端膨大，前后略扁。外侧部较小，呈半球形，叫做肱骨小头，与桡骨头上面的窝相关节。内侧部较大。为一滑车状关节面，故名肱骨滑车，与尺骨滑车（半月）切迹相关节。下端前面在滑车上方有一冠突窝，肱骨小头上方有桡骨窝，当肘关节屈曲时，分别容纳尺骨的冠突和桡骨头。下端后面在滑车上方有一深窝叫鹰咀窝，伸肘时尺骨的鹰咀突入窝内。下端的两侧面各有一结节样隆起，分别叫做内上髁和外上髁。内上髁大而显著，后面有一纵行浅沟，是尺神经通过处，故名尺神经沟。
（二）尺骨
尺骨ulna位于前臂内侧，可分为一体两端（图3-20）。
图3-20 桡骨和尺骨
上端粗大，前面有一半月形的关节面，叫做滑车（半月）切迹，与肱骨滑车相关节。切迹后上方的突起为鹰咀，前下方的突起为冠突。冠突的前下方有一粗糙隆起，叫做尺骨粗隆。冠突的外侧面有一关节面，称为桡骨切迹。
体稍弯曲，呈三棱柱状。其后缘全长均位于皮下。外侧缘薄而锐利，为前臂骨间膜的附着处，故名骨间嵴。
下端有两个隆起，即位于外侧的尺骨头和由尺骨头的内后方向下伸出的尺骨茎突。尺骨头的远侧面及周边都有关节面。
（三）桡骨
桡骨radius分为一体和两端（图3-20）。
上端形成扁圆形的桡骨头，头的上面有凹陷的桡骨头凹，与肱骨小头相关节。桡骨头周缘有环状关节面，与尺骨的桡切迹相关节。桡骨头下方光滑缩细为桡骨颈，颈的内下方有一较大的粗糙隆起名桡骨粗隆，是肱二头肌的抵止处。
体的内侧缘锐利，又名骨间嵴，与尺骨的骨间嵴相对。外侧面中点的粗糙面为旋前圆肌粗隆。
下端特别膨大，近似立方形。其远侧面光滑凹陷，为腕关节面，与近侧腕骨相关节。内侧面有尺骨切迹，与尺骨头相关节。外侧面向下突出，叫做桡骨茎突，它比尺骨茎突约低1～1.5厘米。
（四）手骨
体形小，数量多，连结复杂，包括腕骨，掌骨和指骨三部分（图3-21）。
图3-21 手骨
⑴腕骨
腕骨carpal bones是短骨，位于手骨的近侧部，共有8块，分为两列，每列各4块，均以其形状命名。近侧列由桡侧向尺侧依次是舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨；远侧列为大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨。舟骨是近侧列腕骨中最大的，向近侧略凸弯，呈舟状，其掌侧面粗糙而凹陷；外侧有一结节，称为舟骨结节，为腕横韧带与拇短展肌的附着部。大多角骨的远侧面有鞍状关节面，与第1掌骨底的鞍状关节面相关节。近侧列腕骨（除豌豆骨外）的近侧面共同形成一椭圆形的关节面，与桡骨的腕关节面相对构成桡腕关节。腕骨的各骨之间的相对面以及与桡骨和掌骨的邻接面，都有关节面，分别构成不同的关节。
8块腕骨虽藉关节和韧带连结构成一个整体，但并不处于同一额状面上，背侧面凸隆，而掌侧面凹隐，叫做腕骨沟。沟的外侧界为腕桡侧隆起，由舟骨结节和大多角骨构成；沟的内侧界为腕尺侧隆起，由豌豆骨和钩骨钩构成。腕骨沟的上方由于腕横韧带跨过，而形成一管，称为腕管，内有屈指肌腱及神经血管等通过。
⑵掌骨
掌骨metacarpus共5块，为小型长骨，由桡侧向尺侧依次为第1～5掌骨。掌骨也分一体两端，近侧端称为底，与远侧列腕骨相关节，其中第1掌骨底关节面呈鞍状，与大多角骨相关节。体呈棱柱形，稍向背侧弯曲。远侧端为掌骨小头，呈球形，与指骨相关节。
⑶指骨
指骨phalanges拇指为两节，其余各指均有3节指骨，由近侧向远侧依次为第1节指骨（近节指骨），第2节指骨（中节指骨），第3节指骨（末节指骨）。指骨也是小型长骨，每节指骨也分底、体、小头三部。近节指骨底为卵圆形凹陷的关节面，与掌骨小头相关节。小头的关节面呈滑车形式，称指骨滑车，与中节的指骨底相关节。末节指骨的远侧端稍膨大且粗糙，名甲粗隆。
二、上肢骨的连接
上肢骨的连接包括上肢带骨的连接和自由上肢骨的连接。上肢带骨中，锁骨的内侧端与胸骨连接做成的胸锁关节，是上肢骨与躯干骨之间的唯一关节，而肩胛骨则只由肌肉将之附于躯干骨上，所以上肢的运动较灵活且范围也较大。上肢骨的连接主要包括肩、肘、桡腕及手部的关节。
1．上肢带骨的连接
（一）胸锁关节
胸锁关节sternoclavicular joint（图3-22）由锁骨的胸骨关节面与胸骨柄的锁骨切迹及第1肋软骨的上面共同构成。关节囊附着于关节的周围，前后面较薄，上下面略厚，周围有韧带增强。关节面略呈鞍状，关节腔内有一近似圆形的关节盘，将关节腔分为内下和外上两部分。胸锁关节可做各个方向的微动运动，体现为锁骨外侧端的上提、下降和前后运动，此外，尚能做轻微的旋转运动。
图3-22 胸锁关节
（二）肩锁关节
肩锁关节acromioclavicular joint由肩胛骨肩峰关节面与锁骨肩峰端关节面构成。关节囊较松弛，附着于关节面的周缘。另有连接于肩胛骨喙突与锁骨下面的喙锁韧带（斜方韧带、锥状韧带）加固。肩锁关节属平面关节，可做各方向的微动运动。
（三）喙肩韧带
连结于喙突与肩峰之间，形成喙肩弓架于肩关节上方，可防止肱骨头向内上方脱位。
2．肩关节
肩关节shoulder joint（图3-23）由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成，属球窝关节。关节盂周缘有纤维软骨环构成的盂缘附着，加深了关节窝。肱骨头的关节面较大，关节盂的面积仅为关节头的1/3或1/4，因此，肱骨头的运动幅度较大。关节囊薄而松弛，下壁尤甚，附着于关节盂的周缘，上方将盂上结节包于囊内，下方附着于肱骨的解剖颈。关节囊的滑膜层包被肱二头肌长头腱，并随同该肌腱一起突出于纤维层外，位于结节间沟内，形成肱二头肌长头腱腱鞘。肩关节周围的韧带少且弱，在肩关节的上方，有喙肱韧带连结于喙突与肱骨头大结节之间。盂肱韧带自关节盂周缘连结于肱骨小结节及解剖颈的下分。
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| 图3-23 肩关节 | |
肩关节为全身最灵活的球窝关节，可作屈，伸、收、展、旋转及环转运动。加以关节头与关节窝的面积差度大，关节囊薄而松弛等结构特征，反映了它具有灵活性运动的机能。肩关节周围有大量肌肉通过。这些肌肉对维护肩关节的稳固性有重要意义，但关节的前下方肌肉较少，关节囊又最松弛，所以是关节稳固性最差的薄弱点。当上肢处于外展、外旋位向后跌倒时，手掌或肘部着地，易发生肩关节的前脱位。
3．肘关节
肘关节elbow joint（图3-24）由肱尺、肱桡和桡尺近侧三组关节包于一个关节囊内构成，故称为复关节。其中肱骨滑车与尺骨半月切迹构成肱尺关节，属于蜗状关节，是肘关节的主体部分；肱骨小头与桡骨头凹构成肱桡关节，属球窝关节；桡骨头环状关节面与尺骨的桡骨切迹构成桡尺近侧关节，属车轴关节。关节囊附着于各关节面附近的骨面上，肱骨内、外上髁均位于囊外。关节囊前后松弛薄弱，两侧紧张增厚形成侧副韧带。尺侧副韧带呈三角形，起自肱骨内上髁，呈放射状止于尺骨半月切迹的边缘，有防止肘关节侧屈的作用。桡侧副韧带也呈三角形，附于肱骨外上髁与桡骨环状韧带之间。此外，在桡骨头周围有桡骨环状韧带，附着于尺骨的桡骨切迹的前后缘，此韧带同切迹一起形成一个漏斗形的骨纤维环，包绕桡骨头。4岁以下的幼儿，桡骨头发育不全，且环状韧带较松弛，故当肘关节伸直位牵拉前臂时，易发生桡骨头半脱位。
图3-24 肘关节（前面）
当肘关节伸直时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰咀尖恰位于一条直线上，屈肘时则形成以鹰咀尖为顶角的等腰三角形，临床上常以此鉴别肘关节脱位或肱骨髁上骨折。肘关节在伸直的情况下，若受暴力如跌倒时一侧手掌着地，使肱骨下端向前移位、尺骨鹰咀则向后移，形成肘关节后脱位。当肘关节伸直，前臂处于旋后位时，臂与前臂并不在一条直线上，前臂的远侧端偏向外侧，二者之间形成一向外开放的钝角，称为提携角。
肘关节的肱尺关节可沿略斜的额状轴作屈伸运动；桡尺近侧关节与桡尺远侧关节是必须同时运动的联合关节，司前臂的旋转运动（见后）；肱桡关节虽属球窝关节，但只能配合上述两关节的活动，即与肱尺关节一起，共同进行屈伸运动，配合桡尺近侧关节进行垂直轴的旋转运动，但却失去矢状轴的内收、外展运动的能力。
4．前臂骨的连接
（图3-25）
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| 图3-25 前臂骨的连接（示意图） | 图3-26 手关节（冠状切面） |
（一）桡尺近侧关节（见肘关节）
（二）前臂骨间膜
为一长而宽的坚韧结缔组织膜，连结于桡尺两骨的骨间嵴之间，但在前臂近侧端此膜缺如。当前臂两骨处于旋前或旋后位时，骨间膜松弛；而处于中间位时，骨间膜紧张。所以前臂骨折时，应将前臂骨固定于中间位，以防止骨间膜挛缩，影响愈合前臂骨的旋转功能。
（三）桡尺远侧关节
桡尺远侧关节distal radioulnar joint由桡骨的尺骨切迹与尺骨头的环状关节面，以及尺骨头与桡腕关节盘的近侧面构成，属于车轴关节（图3-26）。关节囊较松弛，附着于尺骨切迹和尺骨头的边缘，其前后臂有韧带加强。关节盘为三角形，尖附着于尺骨茎突根部，底连于桡骨的尺骨切迹下缘，上面光滑而凹陷，和桡骨的尺骨切迹共同与尺骨头相关节，下面也光滑而微凹，与月骨的内侧部和三角骨的桡腕关节面相对。关节盘的中部较薄，周缘肥厚，与关节囊愈合。
桡尺近侧关节和远侧关节是联合关节，运动时，以通过桡骨头中心与关节盘尖端的连线的垂直轴为枢纽，桡骨头沿此轴在原位旋转，而桡骨下端连同关节盘则围绕尺骨头旋转。当桡骨下端旋至尺骨前面时，称为旋前，此时桡尺两骨交叉；反向运动，称为旋后，此时桡尺两骨并列。运动范围约180°，连同肩关节的旋转，上肢的回旋可达360°。
5．手骨的连接
包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌指关节和指骨间关节（图3-26）。
（一）桡腕关节
桡腕关节radiocarpal joint由桡骨下端的腕关节面和关节盘的下面和关节盘的下面形成关节窝，与舟、月、三角骨的近侧关节面联合组成的关节头共同构成，属于椭圆关节。关节囊薄而松弛，附着于关节面的边缘，周围有韧带增强。桡腕掌侧韧带和桡腕背侧韧带分别位于关节的掌侧面的和掌侧面。尺侧副韧带连于尺骨茎突与三角骨之间，桡侧副韧带连于桡骨茎突与舟骨之间。
桡腕关节可作屈、伸、收、展以及环转运动，其中伸的幅度比屈的小，这是由于桡腕掌侧韧带较为坚韧，使后伸的运动受到限制，另外，由于桡骨茎突低，在外展时与大多角骨抵接，因此，外展的幅度比内收的小。
（二）腕骨间关节intercarpal joints包括下列三组关节。
⑴近侧列腕骨间关节
⑵远侧列腕骨间关节
上述二组是由相邻接的腕骨间构成，均属平面关节，只能微动。
⑶腕横关节 又称腕中关节，属于球窝关节，由近侧列腕骨的远侧端作成关节窝，远侧列腕骨的近侧端作成关节头构成，关节腔略呈“S”形。由于受腕关节两侧副韧带的限制，此关节仅能作屈伸运动，且幅度很小。腕横关节一般和桡腕关节联合运动。
（三）腕掌关节
腕掌关节carpometacarpal joint由远侧列腕骨的远侧端与5个掌骨底构成。第2～5腕掌关节由一个共同的关节囊包裹。属于微动复关节。但第1掌骨底与大多角骨之间构成的拇指腕掌关节为一独立的关节，属于鞍状关节，可作屈、伸、收、展、环转及对掌运动。对掌运动是第1掌骨外展，屈和旋内运动的总和，其结果使拇指尖能与其它各指掌面接触，这是人类劳动进化的结果。
（四）掌指关节
掌指关节metacarpophalangeal joint（图3-17）由掌骨小头与近节（第1节）指骨底构成，共5个。拇指掌指关节属于滑车关节，主要作屈伸运动，微屈时，也可作轻微的侧方运动，但运动幅度均较小。其余四指为球窝关节，可作屈、伸、收、展运动。
图3-27 掌指关节
（五）指骨间关节
指骨间关节interphalangeal joints of thehand共9个，属于滑车关节。关节囊松弛薄弱，关节腔较宽广，关节囊的前面及两侧面有韧带加强。指骨间关节只能作屈伸运动，由于受到屈肌腱和韧带的限制，屈的幅度比伸的大。