第100章 食管异物
食管异物为食管的常见疾病，属耳鼻喉科急诊之一。由于咽肌的力量强大，能够把较大的和不规则的物体送入食管，食管上段的肌肉力量较弱，而且存在几处生理性狭窄，因此，容易发生咽入物体的嵌顿。任何能够梗于食管内的物体含均可成为食管异物。大约70%的异物位于食管入口处，多见于环咽肌下方。其次，为主动脉弓处及食管下部与胃的连接处。
一、病因
大约半数发生于10岁以下的儿童，其原因为：①儿童咽部保护性反射尚未发育完善，而且磨牙不全，不易排出食物中异物，多囫囵吞下。②喜欢在口内含硬币、笔帽或小玩具，稍一不慎即可咽下。③进食时嘻笑哭闹，易将大块食物吞下。成人多见于进食过急或精神不集中，将鱼刺、鸡骨等误咽入食管。睡眠或吃粘性食物时将假牙咽下。企图自杀或因精神病吞服金属针等物。
二、病理
多数异物可使食管局部粘膜发生水肿和炎症反应，其程度和范围视异物的性状、污染程度及存留时间长短而异。异物光滑，无刺激性而又未发生食管完全梗阻者，可在食管内停留较长时间而仅有局部粘膜轻度肿胀和炎症。尖锐异物易损伤食管粘膜使炎症扩散，可形成食管周围炎和纵隔炎。少数病例破溃到气管，形成食管气管瘘；严重者造成脓胸，或破溃至主动脉弓引起大出血而死亡。
三、症状
（一）疼痛 尖锐的异物刺入食管壁则引起较重的疼痛。根据异物在食管的位置，疼痛可位于颈下部两侧或胸骨后处，吞咽时疼痛加重。有时患者感觉疼痛的位置不一定就是异物停留的位置。仅有阻塞感或不适感。
（二）咽下困难 轻者或早期不完全阻塞者可进流食。颈段食管异物可使涎腺液增多。重者因食管反射性痉挛、吞咽疼痛而拒食。食管炎性肿胀，异物较大者可造成完全性梗阻，致使唾液及流质食物均不能咽下。
（三）呼吸道症状 较大异物压迫气管，或潴留咽部的唾液被吸入气管，都可产生呼吸困难、咳嗽等症状。
（四）颈部活动受限 以食管入口处有尖锐异物或已有食管周围炎者为著。因颈部肌肉痉挛使颈项强直，头部转动困难。
（五）发热 引起食管炎、食管周围炎、纵隔炎和颈深部感染等并发症时，患者可有体温升高、全身不适等症状。
四、诊断
（一）病史 详细询问病史、症状对正确诊断至关重要。患者有明显异物史，并伴有咽下困难、疼痛持续等症状，应考虑有异物存在。
（二）间接喉镜检查 用间接喉镜检查下咽部，如发现梨状窝有唾液存留，则需要行进一步检查。
（三）饮水试验 嘱患者饮水，若面部出现痛苦表情或不敢下咽，则有诊断意义。提示尖形异物嵌于颈部食管。怀疑食管穿孔者不宜采用此法。
（四）颈部检查 在胸锁乳突肌前缘向内侧压迫食管时有刺痛，或移动气管有疼痛，此对尖形刺激性异物有诊断意义。
（五）皮下气肿 若出现皮下气肿，可能有食管穿孔。
（六）X线检查对不透射线异物可立即诊断。对透射线异物需咽下混有棉丝的硫酸钡做挂钡检查。对疑有食管穿孔者忌用钡剂造影，可改用少量碘油造影。
（七）食管镜检查 一般情况用以上方法均可明确诊断。但有咽下痛等症状，X线检查为阴性时，为了除外异物存在，需要在局麻下做一次食管镜检查。发现异物则取出，反之可除外食管异物。
五、治疗
诊断一经确立，立即行食管镜下异物取出术。这是治疗食管异物可靠、有效的方法，而且越早越好，以免发生并发症。若异物存留时间长，局部有感染时，应先用1～2天抗生素和支持疗法再进行手术。
（一）术前准备 要了解患者的一般状况，有脱水、发热者应先给予抗生素及输液等支持治疗。还要了解异物的形状、大小及嵌顿位置，以便选择长短、粗细合适的食管镜及适当的异物钳子。食管上端异物最好选用25～30cm长的食管镜。一般异物均可选用鳄鱼嘴钳，个别情况视异物的形状而定。
（二）麻醉 一般采用1%的卡因局部粘膜表面麻醉。对于精神紧张、异物难取及小儿可采用全身麻醉。全麻时由于食管肌肉松弛有利异物取出。但要防止异物脱落滑入下胸部食管或胃内。
（三）手术方法 患者取仰卧垂头式。食管镜沿中线送至杓状软骨下方，粘膜呈方射状孔隙处即为食管入口。由于环咽肌收缩使食管入口甚紧，食管镜通过此处最为困难。应保持中线慢慢送入，切忌使用暴力，以免损伤食管或穿透梨状窝。在食管镜内看到食物渣、钡剂和脓液等时就应仔细观察，往往该部位就是异物存留处。将覆盖物小心吸出或取出，充分暴露异物，观察异物位置及周围情况。尖锐异物常易损伤食管粘膜。若异物与食管镜前端有一定距离，夹住异物后可将食管镜轻轻送下，使之靠近异物，然后将食管镜连同异物钳一起取出。
有作者报告用Foley管取食管异物。方法是先将Foley管送至异物下方，用水充满附在该管末端的水囊，再将管子徐徐拉出。让水囊托着异物上行，到咽部后再取出或吐出。此法适用于用钳子不便取出的较大光滑异物。
近年来还有作者用冷光源纤维食管镜或胃镜取食管异物。该镜优点为：①镜体软、细，病人痛苦小易于接受；②冷光源照明亮度高；③镜体可弯曲，患者亦可变动体位，便于异物取出。
但是从纤维食管镜的构造及钳子种类和性能看，远不能适应所有异物手术的要求。因此，硬质食管镜目前仍为取异物的主要手段。