第70章 多发创伤
多发创伤是指在事故发生时，同一致伤因素可使人体两个以上的解剖部位或脏器较严重损伤。这些创伤可以相互影响，生理紊乱较为严重。在诊断上，容易造成误诊或漏诊。在治疗时，则既要照顾不同脏器损伤的特性，又要注意全身情况，处理比较复杂，需要分清轻重缓急，处置合理有序，才能最大限度减少并发症，降低病死率。
多发创伤的治疗步骤，一般分成现场的识别与急救；运送；急诊室或医疗点的抢救与复苏；进一步检查与准确诊断和建立最后治疗方案。
一、多发创伤的诊断要点
（一）迅速判断有无威胁生命的征象 在急救现场进行。在彻底检查前，医务人员应先作快速、全面的粗略检查，及时发现及优先处理可能存在的下述三种凶险情况：呼吸道梗阻、出血和休克。心跳呼吸停止者，应立即施行心脏按摩，人工呼吸，心内药物注射，吸氧等措施。有神志昏迷者，应保持呼吸道的通畅，并观察和记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化情况，为下一步确诊时提供资料。在这一阶段，快速检查、诊断和紧急处理是穿插进行的。
（二）进一步诊断检查在医疗点或医院急诊室进行。在病人窒息、休克和出血获得初步控制后，进行进一步的必要诊查，以使创伤的病人能获得尽可能准确的诊断，以进行有效的最后治疗。
1.病史采集询问患者或护送人员、事故目击者。首先了解受伤的机制，它可以帮助发现一些“隐蔽”部位的创伤。如腹部、脊柱和骨盆损伤。另外，一些特定事故常可发生特定的损伤，如高空坠落足部着地，可引起踝足部及远位的膝关节、脊柱的单独或联合损伤。撞车的司机，常有头部（撞在前窗玻璃上）、胸部（顶在方向盘上）和膝部（撞在车前部档板上）的单独或联合损伤。膝部损伤又常常合并髋关节脱臼。行人受汽车撞后，可引起膝部、小腿和髋部骨折，是由小汽车车头、车身的直接损伤；同时病人还可能有头部和上肢的骨折，则为汽车撞翻摔出后坠落时的间接损伤。此外还要询问受伤的现场环境，病人伤后有否短暂昏迷史；接受过何种药物治疗；病人过去有何特殊病史。
2.查体负责医生应记住查体应该连续多次重复进行，以及时发现新出现的症状和体征。可按下表做顺序检查记录，勿使遗漏。
一般情况：意识状态、呼吸、脉搏、血压、病人体位、颜色和气味。
头部：触摸头皮和头颅骨（血肿、骨摩擦音），检查耳、鼻有否出血及脑脊液流出，触摸面部有否骨折征。
眼睛：眼球和瞳孔情况，有否结膜出血（多发创伤常有眼球的严重创伤），准确记下每一个眼球的视敏度，有问题者应在抢救病人同时尽快找眼科医生会诊及时处理，以防失明。
口腔：有否异物，出血及血块或脱落的牙齿。
颈部：颈动静脉情况，有否内外出血，有否活动发僵及脊突压痛等预示颈椎损伤的现象。
胸部 ：皮肤有否出血点，开放伤口，呼吸运动情况，有否“矛盾”呼吸，触摸肋胸廓缘左下肋肋骨骨折常伴有脾和肾脏损伤）。
腹部：有否腹胀或穿通伤，腹式呼吸是否存在，有否腹壁硬、压痛及反跳痛。
泌尿系统：有否尿外渗，尿道口血渍。
脊柱：有无脊柱旁软组织挫伤肿胀现象，棘突有否触痛。
四肢：有否外观畸形、颜色、温度和感觉异常情况。动脉搏动是否存在，关节活动度。
其他特殊检查：如X线检查、超声检查、腰穿和腹穿等检查。必要时还可做血管造影检查及腹腔镜检查。
X线检查在多发创伤的诊断中有重要作用。摄一些必要的X线片是必须的，但摄片前要考虑下述两点：首先病人全身情况是否允许，因频繁翻动血容量不足的病人，可引起血压下降；其次要估计一下照片的作用是否与制定目前急救计划密切相关，如关系不密切或仅为除外某些损伤，应放在病人情况稳定后再考虑。重点应放在临床上的仔细反覆检查上，如颅骨摄片应在主管医生检查后，高度怀疑有颅骨开放、凹陷骨折或有引起大脑中动脉破裂出血的骨折时才进行。
(三)各主要器官系统损伤的诊断
1.颅脑损伤凡疑有颅脑损伤者，应重新仔细分析病史、受伤机制及伤后意识变化情况。伤后一直昏迷还是昏迷－清醒－昏迷，检查瞳孔大小及其变化。两侧瞳孔对称性缩小，常为中脑及延髓损伤；而出现一侧性瞳孔散大（两侧瞳孔大小不等），则瞳孔散大同侧可能有硬膜外或硬膜下出血，或有颞叶泡回小脑蒂切迹疝（严重创伤休克的病人虽然可有意识模糊甚至昏迷，但绝不致有瞳孔方面的变化，切勿混淆）。椎体束征的存在（失语、痉挛性瘫、腱反射亢进、病理反射），说明有脑组织挫裂伤及颅内血肿；去大脑僵直，说明有脑干损伤。
X线检查可显示颅骨骨折，骨折线经过颞部、顶部大脑中动脉沟者，可致大脑中动脉出血；枕部骨折可致硬膜下血肿；凹陷骨折或贯通伤可致颅内血肿。如同时作超声检查，可见脑中线波移向健侧。必要时还可做脑血管造影。
2.胸部损伤常见有肋骨骨折和血气胸，病人可有不同程度的呼吸困难、气促、咳血、紫绀等。严重创伤可诱发成人呼吸窘迫综合征（ARDS），一般在伤后1－2天后出现。值得注意的是，长管状骨骨折，未能及时有效固定时，可发生脂肪栓塞。而其中50％～70％的患者可进而发生ARDS。胸部X线片可发现是否存在肋骨或胸骨骨折，是否有血气胸或肺不张存在，心脏纵隔有否移位。发生ARDS时可见两肺有“雪花状”阴影。横膈破裂时可见腹部空腔脏器影入胸腔内。
3.腹部损伤穿通伤容易被发现，但多发创伤的病人大多数合并腹部非穿通伤。其他部位的创伤常常更容易吸引检查医生的注意力，因而造成漏诊。所以应反覆仔细检查病人的腹部情况。特别是足够补液、补血后，血压仍不回升者，应想到有腹腔内出血的可能。如发现有左（或右）下肋骨骨折存在时，应高度怀疑有脾脏、肾脏或肝脏的挫裂内出血。
腹部内伤的征象有腹痛、触痛和腹肌紧张。当有肝、脾等实质性脏器损伤，内出血较多时，可查到有移动性浊音，当发生空腔脏器（如胃肠、胰、胆）的损伤时，因消化液的渗漏，腹膜的刺激症状更明显，可发生腹肌“板样”强直，腹腔穿刺有助于明确诊断。
腹部X线平片可显示膈下是否有游离气体，肠内积液和积气的情况。腹膜后脏器破裂时腰肌边缘阴影消失，肠管外区域可有气泡，必要时也可做腹腔镜检查，可较清楚地了解损伤部位和损伤类型。
4.骨关节损伤多发损伤病例常合并一处或几处骨折，大多数病人合并有两处以上的骨折，其中以上、下肢骨折最为多见，而下肢骨折机率又为上肢骨折的两倍。此外，头颅和脊柱的骨折也不少见，四肢骨折可见有肢体肿胀，外观畸形和假关节活动，诊断并不困难。但是，一些骨折，如医生思想上重视不够或检查不仔细，容易漏诊。如脊柱骨折和骨盆骨折，一旦漏诊则容易在抢救过程中造成脊髓继发损伤或骶丛静脉大出血，造成严重的后果。
临床检查高度可疑骨折者,应在病人情况允许时作X线检查,可明确诊断。
二、多发创伤的处理
多发创伤病人的救治在受伤现场即开始（详见院前急救章节）。现场急救的主要目的是去除正在威胁病人生命安全的因素，并使病人能耐受运送的“创伤”负担。在这一阶段容易犯的错误为不合理地使用止血带，以致出血控制不满意，甚至加重出血（一般现场急救用有效的加压包扎止血即可）；病人骨折没有得到固定或固定无效；或病人全身情况极差，运送前未作初步纠正而仓促运送医院；均可加重病人的损害，并增加医院急救处理的困难。
（一）多发损伤的全身处理到医院急诊室后紧急处理主要为抗休克、解除病人窒息和止血。
1.休克的处理补充有效的循环血量是成功的关键。如休克病人合并有肢体或内脏的严重创伤，仍在继续出血，应在积极抢救休克的同时进行紧急手术。
2.窒息常常是多发创伤的一个严重的症状，应及早清除呼吸道的梗阻物，保持呼吸道通畅。必要时可做气管切开。紧急时还可用呼吸机，同时作血气分析，指导给氧。
(二)各器官系统损伤的处理原则急诊处理后，对多发创伤，应根据创伤对生命安全威胁程度，依次进行处理。一般骨骼和肌肉的损伤都是放在靠后处理的。
1.胸部损伤、呼吸困难的处理 有“矛盾”呼吸者，可用厚棉垫压在“浮动”的胸壁处，用胶布固定。亦可采用手巾钳肋骨悬吊法或用呼吸机先行矫正。有气胸者，应尽快采取穿刺、闭式引流，必要时开胸手术。
2.颅脑损伤的处理有颅脑损伤者，应注意防止脑水肿，可用50％葡萄糖静脉滴入每日3～4次，并可与20％甘露醇交替使用。限制输液量成人每天不超过1500～2000ml。这和抗休克措施有矛盾，要兼顾两者，灵活掌握。颅内血肿一旦诊断明确，应尽速钻孔减压。
3.腹部内脏损伤 有怀疑者，应尽早剖腹探查。如受伤2天以上，腹腔内感染趋局限化者，也可考虑非手术治疗，使用抗生素和补充营养。
4.多发创伤中的骨科处理 多发创伤的病例90％以上合并有骨折，而且其中半数以上合并两处以上骨折。骨折在多发创伤中所起的作用有下述主要三种。①骨折本身即为危及病人生命的主要因素。如骨盆骨折引起的大出血休克；②骨折的存在影响其他损伤的治疗，使无法按照损伤的常规进行处理；③有些骨折要求迅速矫正全身情况后尽早进行手术治疗，如开放骨折，经关节面的骨折或合并有神经血管损伤的骨折。
(1)骨折的固定：尽早固定四肢长骨骨折，可采用小夹板、前后石膏托或牵引支架固定。这样可以减少局部疼痛刺激和继发损伤。文献报道早期有效固定骨折能大大减少多发创伤病人的成人呼吸困难综合征的发生。
(2)骨折的手术治疗：一般骨折的手术处理需等到病人全身情况改善后进行，一般在伤后第2周较为合适。但对于骨折本身即为危及病人生命安全的主要因素者，应在尽快改善病人全身症状的同时，积极进行手术治疗。如骨盆骨折合并骶丛静脉大出血休克病例，如果大量输血后休克仍不能控制者，应考虑尽快手术探查，用宫腔纱条压迫止血，必要时需行髂内动脉结扎术。骨折合并有大血管损伤出血者,同样需要尽快修补血管，才能控制出血休克。对于开放骨折，在全身情况允许下，争取时间，尽早处理（详见开放骨折章节）。有时骨科手术也可和其他部位损伤（颅脑、胸腹部）的手术在同一麻醉下（全麻）同台两个手术组同时进行。
（叶启彬 李世英 乐 铜）
参考文献
［1］Weissman SL, et al: Orthopeadic aspects in multiple injuries.JourTruama 1967;10:377
［2］Rokkanen P: Diagnostic aspects in multiple injuries. Intern Surng1966;45:40
［3］Johnson KD, et al: Incidence of adult respiratory distress synduomein patients with multiple musculoskeletal injuries: Effect of early operativestabilization of fractures. Jour Trauma 1985; 25:375
［4］Koskinen EVS, et al: Multiple injuries. Treatment of orthopedictrauma in relation to concur-rent injuries. Intern Surg 1967; 47:103