肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

（论三首脉证四条方十五首）

〔补注〕嘉言云．金匮于肺痿、肺痈二证．则彻土绸缪．治之于早．然先从脉辨其数虚数实．欲从口辨其吐沫干燥．然更出一捷要之法．谓咳嗽之初．即见上气喘急者．乃外受风寒所致．其脉必浮．宜从越婢加半夏之法．及小青龙加石膏之法．亟为表散．不尔即是肺痈、肺痿之始基．故以咳嗽上气病证．同叙于肺痈、肺痿之下．而另立痰饮咳嗽本门．原有深意．见咳而至于上气．即是肺中壅塞．逼迫难安．尚何等待．不急散邪下气以清其肺乎．然亦分表里虚实为治．不当误施．转增其困矣．再论肺痈、肺痿之病．皆燥病也．肺禀清肃之令．乃金寒水冷之脏．火热熏灼．久久失其清肃而变为燥．肺中生痈．其津液全裹其痈．不溢于口．故口中辟辟然干燥．肺热成痿．则津液之上供者．悉从燥热化为涎沫浊唾．证多不渴．较胃中津液尽伤．母病累子之痿．又大不同．只是津液之上输者．变为唾沫．肺不沾其惠泽尔．若夫痿病．津液不能灭火．反从火化．累年积岁．肺叶之间．酿成一大火聚．以清凉投之．捍格不入矣．然虽捍格．固无害也．设以燥热投之．以火济火．其人有不坐毙者乎．半夏燥药也．投入肺中．转增其患．自不待言．但清凉既不能入．惟燥与燥相得．乃能入之．故用半夏之燥．入清凉生津药中．则不但不燥．转足开燥．其浊沫随逆气下趋．久久津液之上输者．不结为涎沫．而肺得沾其渍润．痿斯起矣．人但知半夏能燥津液．孰知善用之．即能驱所燥之津液乎．此精蕴也．总按肺为娇脏．肺气素为形寒饮冷而受伤．久久出汗过多而不瘥．气馁不振．即为肺痿．其风伤皮毛．无伤血脉．风热相搏．气血稽留．遂为肺痈、肺痿多涎沫．乃至便下浊沫．肺痈脓血．乃至便下脓积．凡胃强能食而下传者．皆不死也．夫血热则肉败．营卫不行．必将为脓．是以金匮以通行营卫为第一义．欲治其子．先健其母．胃中津液．尤贵足以上供而无绝乏．后世诸方．错出不一．不明大意．今阅金匮十五方．固已用之不尽矣．

问曰．热在上焦者．因咳为肺痿．肺痿之病．从何得之．师曰．或从汗出．或从呕吐．或从消渴．小便利数．或从便难．又被快药下利．重亡津液．故得之．曰寸口脉数．其人咳．口中反有浊唾涎沫者何．师曰．为肺痿之病．若口中辟辟燥．咳即胸中隐隐痛．脉反滑数．此为肺痈．咳唾脓血．脉数虚者为肺痿．数实者为肺痈．

〔补注〕按嘉言云．人身之气．禀命于肺．肺气清肃．则周身之气．莫不服从而顺行．肺气壅浊．则周身之气．易致横逆而犯上．故肺痈者．肺气壅而不通也．肺痿者．肺气痿而不振也．才见久咳．先须防此两证．肺痈由五脏蕴崇之火．与胃中停蓄之热．上乘乎肺．肺受火热熏灼．血为之凝．痰为之裹．遂成小痈．所结之形渐长．则肺日胀而胁骨日昂．乃至咳声频并．痰浊如胶．发热畏寒．日晡尤甚．面红鼻燥．胸生甲错．始先即能辨其脉证．属表属里．极力开提攻下．无不愈者．迨至血化为脓．肺叶朽坏．倾囊吐出．始识其证．十死不救．嗟无及矣．间有痈小气壮．胃强善食．其脓不从口出．或顺趋肛门．或旁穿胁肋．仍可得生．然不过十中二三耳．仲景治法最精．用力开提于未成脓之先．今人施于既成脓之后．其有济乎．肺痿者．其积渐已非一日．其寒热不止一端．总由胃中津液不输于肺．失其所养．转枯转燥．然后成之．盖肺金之生水．精华四布者．全藉胃．土津液之富．上供罔缺．但胃中津液暗伤之窦最多．粗工不知爱护．或腠理素疏．无故而大发其汗．或中气素馁．频吐以倾倒其囊．或痹或消中．饮水而渴不解．泉竭自中．或肠枯便秘．强利以求其快．漏卮难继．只此上供之津液．坐耗歧途．于是肺火日炽．肺热日深．肺中小管日窒．咳声以渐不扬．胸中脂膜日干．咳痰艰于上出．行动数武．气即喘鸣．冲击连声．痰始一应．金匮治法．贵得其精意．大要缓而图之．生胃津．润肺燥．下逆气．开积痰．止浊唾．补真气．以通肺之小管．散火热．以复肺之清肃．如半身痿废．及手足痿软．治之得法．亦能复起．而肺近在胸中．呼吸所关．可不置力乎．肺痈属在有形之血．血结宜骤攻．肺痿属在无形之气．气伤宜徐理．故痈为实．误以肺痿治之．是为实实．痿为虚．误以肺痈治之．是为虚虚．此辨证用药之大略也．然两手寸口之脉．原为手太阴肺脉．此云寸口脉数．云滑数．云数实数虚．皆指左右三部统言．非如气口独主右关之上也．其人咳．口中反有浊唾涎沫．顷之遍地者为肺痿．言咳而口中不干燥也．若咳而口中辟辟燥．则是肺已结痈．火热之毒．出现于口．咳声上下．触动其痈．胸中即隐隐而痛．其脉必见滑数有力．正邪气方盛之征也．数虚数实之脉．以之分别肺痿肺痈．是则肺痿当补．肺痈当泻明矣．

问曰．病咳逆．脉之何以知此为肺痈．当有脓血．吐之则死．其脉何类．师曰．寸口脉微而数．微则为风．数则为热．微则汗出．数则恶寒．风中于卫．呼气不入．热过于荣．吸而不出．风伤皮毛．热伤血脉．风舍于肺．其人则咳．口干喘满．咽燥不渴．多唾浊沫．时时振寒．热之所过．血为之凝滞．蓄结痈脓．吐如米粥．始萌可救．脓成则死．

〔补注〕按嘉言云．肺痈之脉．既云滑数．此复云微数者．非脉之有不同也．滑数者．已成之脉．微数者．初起之因也．初起左右三部脉微．知其卫中于风而自汗．左右三部脉数．知为荣吸其热而畏寒．然风初入卫．尚随呼气而出．不能深入．所伤者不过在于皮毛．皮毛者肺之合也．风由所合以渐舍于肺俞．而咳唾振寒．兹时从外入者．从外出之易易者．若夫热过于荣．即随吸气所入．不出而伤其血脉矣．卫中之风．得荣中之热．留恋固结于肺叶之间．乃致血为凝滞．以渐结为痈脓．是则有形之败浊．必从泻法而下驱之．使其邪毒随驱下移．入胃入腹入肠．再一驱．即尽去不留矣．安在始萌不救．听其脓成而腐败耶．

上气．面浮肿．肩息．其脉浮大不治．又加利尤甚．

〔补注〕肺为气之总司．主呼吸者也．今云上气至于面浮肿．至为肩息．是其肺气壅逆．而肩为动摇矣．何也．肺之所畏者．火也．设中焦邪实．阻其升降．而炎上之性．有加无已．则所呼之气．邪有以助之．而所吸之气不复下达．遂使出入息肩矣．加以脉浮大．火势方张．本体既衰．而邪削更甚．又何法可令其内还而下趋乎．故不治也．然犹有可图者．庶几中土尚培．生气未绝耳．若加利为尤甚也．

上气喘而燥者．属肺胀．欲作风水发汗则愈．

〔补注〕同一上气也．此则作喘而不息肩者．正以皮毛乃肺之合．为邪所蔽．遂令肺气不得外达．故寒伤营者．亦作喘也．彼燥阴也．上气何以复燥．肺气既塞．遂令下流不化．水既不化．又令木气不疏．此皆以母病而兼及于子也．一发其汗．则塞者得以外通矣．逆者得以下达矣．故曰愈也．

肺痿．吐涎沫而不咳者．其人不渴．必遗尿．小便数．所以然者．以上虚不能制下故也．此为肺中冷．必眩．多涎唾．甘草干姜汤以温之．若服汤已．渴者．属消渴．

甘草干姜汤方

甘草（四两炙） 干姜（二两炮）

上二味．以水三升．煮取一升五合．去滓．分温再服．

〔补注〕嘉言云肺热．则膀胱之气化亦热．小便必赤涩而不能多．若肺痿之候．但吐涎沫而不咳．复不渴．反遗尿而小便数者．何其与本病相反也．必其人上虚不能制下．以故小便无所收摄尔．此为肺中冷．阴气上巅．侮其阳气．故必眩．阴寒之气．凝滞津液．故多涎唾．若始先不渴．服温药即转渴者．明是消渴饮一溲二之证．更当消息之矣．

愚按∶肺寒．上虚也．便数．下虚也．圣人只温其中．岂非以补其母．则子自安．总司之地温．而膀胱亦温．下泉无洌彼之患矣．

咳而上气．喉中水鸡声．射干麻黄汤主之．

射干麻黄汤方

射干（三两） 麻黄（四两） 生姜（四两） 细辛（三两）紫菀（三两） 款冬花（三两） 五味子（半升） 大枣（七枚） 半夏（半升洗）

上九味．以水一斗二升．先煮麻黄二沸．去上沫．内诸药．煮取三升．分温三服．

〔补注〕嘉言云．上气声如水鸡．明系痰阻其气尔．阻之务在去之．而仲景不专于去痰者．以肺受风寒．主气之司．已为邪困而不能自持．莫若主于发表．而佐以润燥下气开痰四法．聚于一方内．以分解其邪．不使之合．此因证定药之大法也．

咳逆上气．时时唾浊．但坐不得眠．皂荚丸主之．

皂荚丸方

皂荚（八两刮去皮用酥炙）

上一味末之．蜜丸如梧子大．以枣膏和汤服三丸．日三夜一服．

〔补注〕经谓上气者．阴气在下．阳气在上．诸阳气浮．无所根据从也．今咳逆上气．是浊气上干．清虚之位．反为浊阴所据．故虽时时唾．而浊不为唾减也．皂荚性能驱浊．其刺又能攻坚．且得直达患处．用意神巧．诚不可思议者．嘉言云．大热之毒．聚结于肺．表之温之．曾不少应．坚而不可攻者．用此丸豆大三粒．朝三服．暮一服．吞适病所．如棘针遍刺．四面还攻．如是多日．庶几无坚不入．聿成荡涤之功．不可以药之微贱而少之也．胸中手不可入．即谓为代针丸可矣．

咳而脉浮者．浓朴麻黄汤主之．

浓朴麻黄汤方

浓朴（五两） 麻黄（四两） 石膏（如鸡子大） 杏仁（半升）半夏（半升） 干姜（二两） 细辛（二两） 小麦（一升） 五味子（半升）

上九味．以水一斗二升．先煮小麦熟．去滓．内诸药．煮取三升．温服一升．日三服．

〔补注〕嘉言云．若但咳而脉浮．则外邪居多．全以散邪为主．用法即于小青龙汤中去桂枝、芍药、甘草、加浓朴、石膏、小麦．仍从肺病起见．所以桂枝之热．芍药之收．甘草之缓．概示不用．而加浓朴以下其气．石膏以清热．小麦引入胃中．助其升发之气．一举而表解脉和．于以置力于本病．然后破竹之势可成尔．一经裁酌．直使小青龙载肺病腾空而去．神哉．

咳而脉沉者．泽漆汤主之．

泽漆汤方

半夏（半升） 紫参（五两一作紫菀） 泽漆（三升以东流水五斗煮取一斗五升） 生姜（五两）白前（五两） 甘草（三两） 黄芩（三两） 人参（三两） 桂枝（三两）

上九味． 咀．内泽漆汁中．煮取五升．温服五合．至夜尽．

〔补注〕浮为在表．沉为在里．表里二字．与伤寒之表里大殊．表者邪在卫．即肺之表也．里者邪在荣．即肺之里也．热过于荣．吸而不出．其血必结．血结则痰气必为外裹．故用泽漆之破血为君．加入开痰下气．清热和荣诸药．俾坚垒一空．元气不损．制方之妙若此．

火逆上气．咽喉不利．止逆下气者．麦门冬汤主之．

麦门冬汤方

麦冬（七升） 半夏（一升） 人参（二两） 甘草（二两） 粳米（三合） 大枣（十二枚）

上六味．以水一斗八升．煮取六升．温服一升．日三．夜一服．

〔补注〕嘉言云．胃中津液枯燥．虚火上炎之证．治本之良法也．夫用降火之药而火反升．用寒凉之药而热转炽者．徒知与火热相争．未思及必不可得之数．不惟无益．而反害之．凡肺病有胃气则生．无胃气即死．胃气者．肺之母气也．本草有知母之名者．谓肺藉其清凉．知清凉为肺之母也．有贝母之名者．谓肺藉其豁痰．实豁痰为肺之母也．然屡施于火逆上气．咽喉不利之证而屡不应．名不称矣．孰知仲景有此妙法．于麦冬、人参、甘草、粳米大补中气．大生津液队中．增入半夏之辛温一味．其利咽下气．非半夏之功．实善用半夏之功．擅古今未有之奇矣．

肺痈喘不得卧．葶苈大枣泻肺汤主之．

葶苈大枣泻肺汤方

葶苈（熬令色黄捣丸如弹子大） 大枣（十二枚）

上先以水三升煮枣．取二升．去枣．内葶苈．煮取一升．顿服．

〔补注〕此治肺痈吃紧之方也．肺中生痈．不泻何待．恐日久痈脓已成．泻之无益．日久肺气已索．泻之转伤．惟血结而脓未成．当急以泻肺之法夺之．况喘不得卧．不云甚乎．

咳而胸满振寒．脉数．咽干不渴．时浊唾腥臭．久久吐脓如米粥者．为肺痈．桔梗汤主之．

桔梗汤方

桔梗（一两） 甘草（一两）

上二味．以水三升．煮取一升．分温再服．

又方（此方系宋人所增并录之以备用）

桔梗 贝母 当归 栝蒌仁 枳壳 薏苡仁 桑白皮 百合（各一钱五分）

五味子 葶苈 地骨皮 甘草节 知母 防己 黄 杏仁（各五分用清水煎服）

〔补注〕肺痈由热结而成．其浊唾腥臭．因热瘀而致．故咳而胸满．是肺不利也．振寒．阴郁于里也．咽干不渴．阻滞津液也．彼邪热搏聚．固结难散之势．用桔梗开之以散其毒．甘草解之以消其毒．庶几可图．无使滋蔓．即至久久吐脓之时．亦仍可用此汤者．一以桔梗可开之使下行．亦可托之俾吐出．一以甘草可以长血肉．更可以益金母也．

咳而上气．此为肺胀．其人喘．目如脱状．脉浮大者．越婢加半夏汤主之．

越婢加半夏汤方

麻黄（六两） 石膏（半斤） 生姜（三两） 大枣（十五枚） 甘草（二两） 半夏（半升）

上六味．以水六升．先煮麻黄去上沫．内诸药．煮取三升．分温三服．

〔补注〕咳而上气．则其气之有冲而不下可知矣．其咳之相连而不已可知矣．此皆属肺之胀使之也．邪入于肺则气壅．肺壅则欲不喘不可得．惟喘极故目如脱．所以状胀与喘之至也．脉浮邪也．兼大则邪实．而所以遗害于肺．正未有已．故必以辛热发之．亦兼以甘寒佐之．使久合之邪．涣然冰释．岂不快乎．然久蓄之饮．何由得泄．故特加半夏于越婢汤中．一定之法也．

肺胀．咳而上气．烦躁而喘．脉浮者．心下有水．小青龙加石膏汤主之．

小青龙汤加石膏汤方

麻黄（三两） 细辛（三两） 芍药（三两） 干姜（三两）甘草（三两） 桂枝（三两） 五味子（半升） 半夏（半升） 石膏（二两）

上九味．以水一斗．先煮麻黄减二升．去上沫．内诸药．煮取三升．去滓．强人服一升．羸者减之．日三服．小儿服四合．

〔补注〕此条证与上条无异．所异者加躁．脉但浮尔．然前条躁者欲作风水．此条躁者心下有水．可见躁为阴躁．而水为阴之至也．君主之地．水气上凌．岂细故耶．故前方于麻黄以杏仁易石膏．加姜、枣．发散之力微且缓．此于麻桂药中加石膏．其力转猛．然监以芍药、五味、干姜．其势下趋水道．不至过汗也．然后知小青龙亦能翻江倒海．引水潜藏．不若大青龙之腾云致雨也．夫越婢汤有石膏、半夏．小青龙方有半夏．无石膏．观二方所加之意．全重此二物协力建功．石膏清热．藉辛温亦能豁痰．半夏豁痰．藉辛凉亦能清热．不然石膏可无虑．半夏不在所禁乎．仲景加减一味．已见因心化裁矣．

肺痈胸满胀．一身面目浮肿．鼻塞清涕出．不闻香臭．酸辛．咳逆上气．喘鸣迫塞．葶苈大枣泻肺汤主之．

〔补注〕经云．是动则病肺胀满．膨膨然而喘咳．胃气不升．大肠之气亦不降．则鼻塞不闻香臭．遂使周身肿浮．有种种之证也．然此表证尚多．岂可专泻．不知肺痈始因邪由外入．及其成痈．则证复自内显出．故论其常．当升散开提者．且未可下夺．论其亟当下夺者．倘牵制于外．反昧脓成则死之大戒．安得不审所轻重哉．