第二节 神经内分泌肿瘤免疫细胞化学
人体存在两种形式分布的内分泌细胞，一种是内分泌细胞群集形成内分泌器官，如垂体等，另一种是内分泌细胞单个散在于其它组织细胞之间，形成弥散的内分泌系统（diffuse en－docrine system）。通过免疫细胞化学方法及超威结构观察，人们对内分泌细胞的分布形态与功能等不断有新的发现。1968年，Pearse观察到体内一些分泌肽类物质的细胞具有共的细胞化学特性，即具有摄取胺前体、脱去其羧基变为活性胺的能力（amine precursior uptake and decar－boxylation）而命名为APUD细胞，把这些细胞归属为APUD系统。现在，这上概念已扩展为体内分泌肽类和/或胺类活性物质的内分泌细胞的总称，所分泌的活性物质作为激素、神经递质而发挥作用；已知APUD系统的细胞有40多种，已确定的肽类产物有30多种。近年的研究表明，APUD细胞与下丘脑的一些神经内分泌细胞很相似，因此，提出弥散内分泌细胞、APUD细胞、神经内分泌细胞实际上同一类细胞，弥散分布、具有带膜的胞浆分泌颗粒以及分泌胺类和/或肽类激素是它们的共同特点。有人提出，一切摄取胺前体脱羧细胞都是神经外胚叶起源，但也有人对此持不同意见。事实上，若干肽类激素如生长激素抑制素即可在胃肠和胰腺内生成，也可在中枢神经系统内生成；而神经元的标志酶，即神经元特异性烯醇化酶（NSE），也可在肽激素生成性APUD细胞浆内检出，这些共性使人们将APUD系统归入神经内分泌系统的概念内。
APUD细胞或神经内分泌细胞发生的肿瘤称为APUD肿瘤（apudoma）或神经内分泌肿瘤，此类肿瘤包括肠胃道类癌、胰腺内分泌肿瘤、支气管类癌和一些肺小细胞未分化癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤以及垂体腺瘤，最近还不断提出一些新的肿瘤，如食管、宫颈、前列腺等部位的“小细胞”嗜银癌、子宫内膜“小细胞未分化型APUD瘤”、喉部“神经内分泌癌”、皮肤“神经内分泌癌”（Meckel细胞癌）等。这一类肿瘤在功能和形态上，有以下共同特点：①具有内分泌功能，患者血中可出现肿瘤分泌产物，如胃泌素、嗜铬粒蛋白（chromogranin）等，临床上也可表现相关症状；②肿瘤组织可提取相应的激素类物质，免疫细胞化学染色呈特异性阳性反应；③肿瘤细胞在电镜下可见其有被膜的神经分泌颗粒。以上这些特点可作为诊断神经内分泌肿瘤（A－PUD肿瘤）的依据。
神经内分泌肿瘤中，有的不伴有内分泌症状，此称无功能性肿瘤，但也有可能是这种肿瘤分泌产物量很少，不足以产生临床表现的内分泌症状；有的则伴有内分泌症状，临床表现取决于激素的性质。这些肿瘤中有的肿瘤分泌所在器官正常产生的激素，称为正内分泌瘤，如胰腺的胰岛素瘤；有的肿瘤则分泌非所在器官正常产生的激素，称为异内分泌瘤，如胰腺的胃泌素瘤。此外，尚有一种肿瘤内可含几种不同的细胞、分泌多种激素以及几个内分泌肿瘤可以在不同器官内同时存在等情况。
应用免疫细胞化学方法研究神经内分泌肿瘤，将进一步更新我们对这些肿瘤的经典概念，使我们能够从组织学角度准确地判断肿瘤细胞的分化程度及生物学行为。例如，过去应用常规组织学方法很难判断未发生转移的胰腺内分泌瘤的生物学行为，而今已证实，恶性功能性胰岛素瘤都含有与糖蛋白激素共同的α链，可应用免疫细胞化学方法加以检测，证实其良、恶性质。下面，我们介绍几种常见的神经内分泌肿瘤，及其免疫细胞化学和电镜的特点。
一、生体腺瘤
应用免疫细胞化学方法，按照肿瘤细胞内定位的垂体激素种类，垂体腺瘤可分为以下几种：
（一）生长激素腺瘤
可分为颗粒密集型及颗粒疏松型两种。
1．颗粒密集型临床上这类肿瘤伴有肢端肥大症。免疫细胞化学染色可见胞浆中有生长激素阳性反应物质。电镜下，这类瘤细胞胞浆内分泌颗粒数量多，球形，外周有界膜，直径300～500nm。
2．颗粒疏松型临床上也伴有肢端肥大症。免疫细胞化学染色可见胞浆中有斑点状的生长激素阳性反应物质。电镜下，瘤细胞胞浆内可见分泌颗粒，但数量少，直径大多约100～250nm。
（二）催乳激素腺瘤
也有两型。
1．颗粒密集型电镜下，分泌颗粒数量较多，体积大，直径可达1200nm。免疫细胞化学染色可见催乳激素在瘤细胞胞浆中呈明显阳性反应。
2．颗粒疏松型免疫细胞化学染色可能出现两种情况，一是在瘤细胞胞浆内发现催乳激素呈阳性反应，二是呈阴性反应。出现阴性反应的原因，可能是激素产生后不经过储存即直接排出细胞外。电镜下，分泌颗粒数量少，体积小，平均直径250nm。
（三）促甲状腺激素瘤
甚为少见，约占1%，常发生于长期甲状腺功能低下的病人，由于缺乏甲状腺素，通过负反馈作用刺激其细胞增生。光镜下常为嫌色性细胞腺瘤，胞浆含少量PAS阳性物质。电镜下分泌颗粒稀疏。
（四）促肾上腺皮质激素腺瘤
此瘤能合成促肾上腺皮质激素（ACTH）和其它肽类如内啡肽等，可引起Cushing 病。免疫细胞化学染色可证明瘤细胞胞浆中含有ACTH等。电镜下除见分泌颗粒（大小约为250～270nm）外，ACTH瘤细胞中往往可观察到平行排列的微纤维束，用免疫细胞化学染色可证实其属于细胞角蛋白，而与ACTH无关。
（五）促性腺激素腺瘤
多见于老年人。腺瘤合成卵泡刺激素或卵泡刺激素及黄体生成素，很少单纯合成黄体生成素。免疫细胞化学显示卵泡刺激素或/和黄体生成素阳性反应。
（六）多种激素性腺瘤
此瘤可合成一种以上的激素，如生长激素和促甲状腺激素、催乳激素和促甲状腺激素、生长激素、催乳激素和促甲状腺激素等，免疫细胞化学观察可见各相关阳性细胞。
（七）无功能活性腺瘤
多见于中老年人，一般不伴有特殊症状。免疫细胞化学显示多数细胞激素为阴性，少数腺瘤细胞可含有卵泡刺激素、生长激素及ACTH等。电镜下，分泌颗粒稀疏，大小为100～200nm。
随着垂体腺瘤研究工人的广泛和深入，按激素归类，大致可有单激素腺瘤、多激素腺瘤和无功能腺瘤三大类。近年研究发现，多激素腺瘤越趋增多，有报道可占30%～40%，提示垂体多激素腺瘤的研究可能促进垂体腺的细胞生理学和细胞病理学的发展，可能对垂体肿瘤临床诊治产生重要影响。
二、胰岛细胞瘤
胰岛细胞瘤是胰腺内分泌肿瘤。电镜下，在各类型肿瘤细胞浆内均可见带膜的分泌颗粒。应用免疫细胞化学方法，以多种内分泌激素抗体标记，可区分以下类型胰岛细胞瘤：
1．胰岛素瘤由胰岛B细胞组成。患者血浆胰岛素水平升高，有低血糖症。免疫细胞化学染色可见大部分瘤细胞胞浆呈胰岛素阳性反应。有些肿瘤患者不伴有明显的临床症状。但血液生化测定可发现轻度血糖降低，免疫细胞化学染色多呈阴性反应或数量不等的散在阳性细胞。此瘤少数（约5%）可为恶性，常规染色难以根据细胞形态判断其生物学行为，而是根据其有无转移。近年证明恶性胰岛素瘤分泌与糖蛋白激素共同的α链物质，可以免疫细胞化学方法检出。
2．胰高血糖素瘤由胰岛A细胞组成。临床上常伴有胰高血糖素综合征。大多数胰高血糖素瘤为恶性。免疫细胞化学染色可显示瘤细胞胞浆有胰高血糖素反应阳性物质。
3．生长抑素瘤由胰岛D细胞组成，约半数为恶性。免疫细胞化学染色可见瘤细胞胞浆有生长抑素反应阳性物质。
4．胰腺胃泌素瘤由胰岛G细胞组成。电镜下证明瘤细胞胞浆颗粒与胃窦部G细胞颗粒非常相似。免疫细胞化学染色可见瘤细胞胞浆有胃泌素阳性物质。
5．胰舒血管肠肽瘤亦称胰腹泻瘤，由胰腺舒血管肠肽（VIP）细胞（D[XB]1[/XB]细胞）组成。此瘤约半数为恶性，常见肝脏转移。免疫细胞化学染色可见肿瘤细胞胞浆有VIP阳性物质。
6．胰多肽瘤由胰岛PP细胞组成。免疫细胞化学染色可见瘤细胞有PP阳性物质。
近年来，应用免疫细胞化学方法研究发现，有一些胰岛细胞瘤含有二种或二种以上的内分泌细胞，往往是以一种内分泌细胞为主，其它类型的内分泌细胞混杂其间。
三、甲状腺髓样癌
由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）产生的恶性肿瘤。此瘤在光镜下与甲状腺非典型腺瘤、未分化癌及转移癌有时难以鉴别。免疫细胞化学染色可见瘤细胞降钙素阳性反应，降钙素免疫反应物常聚积于瘤细胞核周胞浆中，此项检查具有诊断意义。电镜下，瘤细胞中可见二种分泌颗粒，I型颗粒直径约280nm，含有等电子密度的基质，紧邻界膜：II型颗粒直径约130nm，有致密核，由空晕与界膜相隔。免疫细胞化学染色证明二种颗粒内都含降钙素。
甲状腺髓样癌中除见降钙素阳性细胞外，常混有5—HT免疫阳性细胞，有的混有其它肽类激素阳性细胞，如ACTH阳性细胞等。
四、肺支气管类癌及肺小细胞癌
在肺癌中有一类来自神经内分泌细胞的癌，即支气管类癌及小细胞癌，它们都具有共同的超威结构特征，即癌细胞内含神经内分泌颗粒，可异位分泌多种激素，例如，支气管类癌可产生5—羟色胺，出现类癌综合征，小细胞肺癌可分泌ACTH，临床上出现Cushing’s综合征，等。近年研究发现，光镜下的小细胞癌并非都具有神经内分泌颗粒，因此，在诊断中常将光镜、电镜及免疫细胞化学等方法结合进行，但也有不同报道，例如，刘鸿瑞等对16例肺原发性小细胞癌手术切除标本，进行光镜、电镜及免疫细胞化学观察，其中燕麦状细胞细胞癌8例，中间型小细胞癌7例，复合小细胞癌1例。超微结构观察，全部瘤细胞内找到神经内分泌颗粒，但量较少。12例（12/15）神经特异性烯醇化酶（NSE）免疫细胞化学染色阳性。据报道，NSE对此类小细胞癌是一项特异、灵敏的标志。
五、食管燕麦细胞癌
1926年，Barnard提出苝麦细胞癌一词，当时仅是肺未分化癌的同义词。后来，这种形态的肿瘤不仅见于肺，也见于肺外部位，如鼻腔、喉、乳腺、胸腺、前列腺、宫颈等均有过燕麦麦细胞癌的报道。食管燕麦细胞癌很少见，自1952年Mckeown首次报道2例以来，文献中仅有零星病例报道。我国冼美生等报道7例，它们组织学表现相同，无论从组织结构、细胞形态均酷似肺燕麦细胞癌。3例经过Grimelius嗜银染色，证明瘤细胞胞浆内有嗜银颗粒，Fontana-Masson亲银染色阴性，电镜下见特征性神经内分泌颗粒。免疫细胞化学染色可见神经特异性烯醇化酶（NSE）阳性细胞。此瘤生长迅速，恶性程度甚高，70%死于6个月内。
六、皮肤神经内分泌癌（Merkel细胞瘤）
此瘤是近几年来确认的一种少见的高度恶性肿瘤，后来，Tan等（1978年）又通过电镜观察证实了这类肿瘤细胞含有神经内分泌颗粒，从而明确了此瘤的神经内分泌属性，同时，还提出它在组织发生学上可能与正常分布于表皮基底层且与触觉神经有关的Merkel细胞有一定联系。免疫细胞化学染色，在目前已知的阳性反应物中包括：NSE、NF、血管活性肠肽（Vasoactive in－testinal polypeptide）、胰多肽（pancreatic polypeptide ）、ACTH、生长抑素（Somatostatin）、降钙素（Calci-tonin）及物质P（Substance P），除NSE 是唯一的对大多数瘤细胞呈强阳性反应之外，其它的在现在文献中尚无任何一种能充分地在大多数瘤细胞中表达，因此，NSE免疫细胞化学染色技术在此瘤的诊断与鉴别诊断中有重要意义。当然，皮肤某些其它原发或转移性肿瘤也可能显示NSE阳性反应，如恶性黑色素瘤等，故应强调临床、形态、免疫细胞化学及电镜等的多指标综合分析，最后作出准确诊断。