第二节 计算机体层摄影computed tomography
计算机体层摄影（简称CT）是1973年才开始应用临床诊断的X线检查新技术，它具有快速、安全、无痛苦、定位和定性准确的优点，能早期发现较小的病变。由于CT的应用改变了我们对某些病变的认识，如小脑、脑干出血、脑出血和脑梗塞的鉴别诊断等。CT扫描完全或部分取代了既往的创伤性检查，如气脑造影、脑室造影和脑血管造影，使临床医生能够直观地看到脑室或脊髓内病变，大大提高了临床诊断准确率。
一、颅脑CT检查适应征及限度
（一）颅脑损伤 CT确定颅内血肿和脑挫裂伤比较容易而且可靠。颅内血肿在急性期表现为边界清楚的均匀高密度灶，可显示血肿的位置、大小和范围，并能明确有无并发其他的脑损伤。依据血肿密度与形状变化可分为：
1.急性硬膜外血肿:表现为颅骨内板下方局限性梭形均匀高密度区，与脑表现接触缘清楚。占位表现较轻微。
2.急性硬膜下血肿:表现为颅骨内板下方新月形，薄层广泛的均匀高密度区。亚急性期形状不变，但多为高或混杂密度或等密度。等密度血肿需依脑室与脑沟移位来确定。慢性期血肿呈低密度，也可呈等密度。
3.急性脑内血肿:表现为脑内圆形或不整形均匀高密度区，轮廓清楚，周围有脑水肿，破入脑室或蛛网下腔时，可见积血处高密度影。
4.脑挫裂伤:表现为边界清楚的大片低密度水肿区，区内有斑片状高密度出血灶。单纯脑挫伤只表现为低密度水肿区，边界清楚，于伤后几小时至三天内出现，以12～24小时最明显，可持续几周。
5.慢性硬膜下积液:表现为颅骨内板下方新月形或半月形近于脑脊液的低密度区。多见于额颞区，累及一侧或两侧，无或只有轻微占位表现。慢性硬膜下积液多见于脑外伤后，也可能是慢性硬膜下血肿的表现之一。
（二）脑瘤 CT对脑瘤的定位定量诊断相当可靠，定性也优于其他方法，三、四代CT对直径不小于0.5cm的病灶亦能清楚显示。根据显影病灶的位置和脑室、脑池的改变多不难确定肿瘤位置，结合冠状面与矢状面的图像重建，可显示出肿瘤在三维空间的位置，使定位诊断更为准确。
常见肿瘤多有典型的CT表现，70～80%的病例可做出定性诊断。例如，脑膜瘤多表现为高密度、边界清楚、球形或分叶状病灶，且与颅骨或小脑幕或大脑镰相连。增强后明显强化。脑转移瘤多在皮层及皮层下区，呈小的低、高或混杂密度病灶，增强后呈环状强化或均匀强化，病灶多发对诊断意义较大。鞍上低或混杂密度病灶，有增强多为颅咽管瘤。听神经瘤为桥小脑角区低或稍高密度病灶，有增强，同时可见内听道扩大与破坏。颅内肿瘤的特征性征象为瘤体周围组织广泛水肿，邻近脑结构及中线结构的偏移。位于脑中线处肿瘤尤其是颅后窝肿瘤，即使瘤体较小亦可引起中重度的脑积水征象，由于常见肿瘤有时出现不典型CT表现，而一些少肿瘤还可出现常见肿瘤的典型表现，致使CT对颅内肿瘤的定性诊断受到局限。
（三）脑血管病
1.高血压性脑内血肿:CT表现与血肿的病期有关。新鲜血肿为边缘清楚、密度均一的高密度区。CT值约为50～70HU。2～3天后血肿周围出现水肿带。约一周后周边开始吸收密度变淡。约4周后则变成低密度的边缘整齐的软化灶。血肿好发于基底节和丘脑区，且破入脑室的机率较高。血肿破入脑室可不同程度地缓冲由血肿而引起的颅内压增高，但脑室内积血亦可引起脑脊液循环梗阻，导致脑积水而使颅压增高加重。然而由脑室内积血引起的脑积水毕竟少见。脑室内积血较脑实质血肿的吸收快而迅速，多于一周内完全吸收消散。
2.脑梗塞:缺血性脑梗塞多发生于大脑中动脉供应区，动脉主干闭塞多累及多个脑叶的皮质和髓质，呈扇形或楔形，边界不清，有占位表现。增强后出现脑回状或斑状强化。由终末小动脉闭塞引起的腔隙性梗塞多见于基底节区和顶叶放射冠区，表现为直径小于1cm的边界清楚低密度灶，无占位效应。出血性脑梗塞表现为大片低密度区中出现不规则的略高密度出血斑。
3.动静脉畸形与动脉瘤:显然CT对动静脉畸形和动脉瘤的诊断不如MRI和DSA（数字减影）可靠。但CT诊断其并发症却很准确。部分病例CT亦可作出定性诊断。动脉瘤好发于基底动脉环或交通支动脉，平扫呈类圆形略高密度影，边界清楚，无占位效应，增强后均一明显强化。动静脉畸形多表现为不规则低密度灶中见斑点状钙化，亦无占位表现，增强扫描可见明显强化和病灶周围异常强化、迂曲粗大的血管影。动脉瘤畸形破裂出血可见蛛网膜下腔、脑内或脑室积血影。
（四）脑部退行性疾病 即脑萎缩。弥漫性脑萎缩表现为脑室、池系均匀对称性扩大与脑沟、裂增宽变深。局限性脑萎缩可以单独存在，但多数为某些疾病后表现，或与某些疾病伴行。见于脑血管病性萎缩。老年性痴呆、阿尔海默氏病、Pick氏病、皮层下动脉硬化性脑病、Hontingtons舞蹈病等。
（五）炎症性疾病 典型脑脓肿表现为边缘密度稍高中心密度低的病灶，增强后呈薄壁环状强化。无论脓肿大小如何，以及数目多少，均可表现为广泛的水肿区，部分脑肿瘤增强后征象不典型，与脑瘤不易鉴别。在急性脑炎阶段可仅表现为边缘的不清的低密度区，增强后不强化，与其他类型脑炎不易鉴别。各种类型脑炎的CT表现无特异性，多表现为一个脑叶或数个脑叶内的局灶性低密度区，占位表现不明显，增强后不强化，其CT征象与脑梗塞不易鉴别，应结合临床才能作出诊断。
（六）脱髓鞘疾病 表现为侧脑室周围白质区对称性略低密度斑，CT值较梗塞灶略高，部分可融合成片状，无占位表现，多伴程度不等脑萎缩。此征象见于多种疾病，如皮层下动脉硬化性脑病、阿尔默氏病、多发性硬化等。多发性硬化的低密度斑还见于基底节区、小脑半球和脑干，CT往往不能显示。
（七）其他 CT对于有形态改变的脑部病变结核病、颅内寄生虫病、蛛网膜囊肿和有脑室改变的疾病，如脑先天发育异常、脑萎缩均有诊断价值。
二、脊柱CT检查
（一）脊椎退行性变 病变可以发生在椎间盘间隙和两侧后椎间关节。每个椎间隙的检查范围应从上一个椎体的椎弓根起到下一个椎体的椎弓根止，扫描层面应与椎间隙平行。脊椎退行性变多见活动范围较大的腰椎和颈椎。病变脊椎可见椎体增生、椎间盘突出、后纵韧带增生骨化、黄韧带肥厚、椎后小关节增生。以腰椎退行性变最为常见。早期改变为纤维环的放射状“撕裂”。因为环尚未断裂导致一个薄弱点，该区域内的髓核向四周扩展，虽然仍包含在椎间盘的后缘内，但可向最薄弱点突出，突出部分由变薄的环和环内的髓核组成。当一个或更多的撕裂波及椎间盘后缘时，可出现环真正破裂，可引起附近神经的压迫。椎间盘后缘于中线偏向外侧处（后侧型突出或疝出）、或正中线处（中央型）的突出和破裂最为常见，侧缘型破裂最少见。
有两类临床综合征必须明确区分，第一类是马尾压迫综合征，表现为背痛并放射至双侧下肢。疼痛于站立时加重，行走时更剧，令人惊讶的是神经系统检查却是阴性。当出现行走无力时，呈双侧对称，深肌腱受的抑制时也为双侧性。第二类为髓核突出引起的神经根压迫综合征，造成坐骨神经痛，可能伴有背痛。疼痛沿受累的神经根通路放射，孔可能伴神经根分布区域的感觉、肌力和深肌腱反射的消失。直腿抬高征阳性和劳塞格（Lasegue）试验阳性也提示神经根受压迫。髓核突出所压迫的常常是从破裂椎间盘的一个平面的椎间孔内发出的神经根，当突出的椎间盘碎片很大时，刀尾也会受压，出现两类综合征同时存在临床征象和特征。同样椎间盘突出伴椎管狭窄时，临床上也出现两类综合征合并存在的特征。
脊椎退行性变的CT表现有:①椎间盘后缘变形；②硬膜外脂肪移位；③硬膜外间隙中的软组织密度；④硬脊膜囊变形；⑤神经根鞘的压迫与移位；⑥突出的髓核钙化；⑦椎间盘内或骨性椎管的“真空”现象（积气）。
（二）椎管内肿瘤 在肿瘤与非肿瘤病变之间，各种类型的肿瘤之间，有时甚至肿瘤与正常组织之间，CT值人测量也是缺乏鉴别意义的。然而明显的密度差异对囊肿，低密度肿瘤、高密度病变或钙化的识别却很有帮助。椎管内肿瘤的钙化或骨化是罕见的，但脊柱骨质的状况对诊断却是很有帮助的，如转移性病变常有骨质破坏，而侵蚀或穿凿状改变则见于生长缓慢的膨胀性病变。髓内肿瘤的特征为脊髓节段的增宽或口径增大，而髓外肿瘤则表现为脊髓的受压变形、移位，极大多数肿瘤与周围结构无明显密度差异，即使静脉造影后也不出现选择性增强或碘浓度这差异，需借助甲糖葡胺脊髓造影辅助诊断。
（三）脊椎外伤 CT轴面扫描图适合于诊断脊髓压迫、测定椎管的大小和椎管内有否碎片存在，常见的损伤类型为椎体的“爆裂”、椎弓断裂或崩解，椎管失去正常形态。椎管变形和椎管内游离骨碎片等导致脊髓受压和损伤。脊髓出血可表现为密度分明的高密度区，但外伤所致的脊髓水肿并不能显示，尤应注意的是伴有退行性椎管狭窄和特发性发育异常造成的椎管狭窄的外伤，即使见不到明确的骨折征象，但脊髓损伤症状却往往较典型。这是因为本已狭窄的椎管在受到外力冲击时极易引起脊髓的间接挫裂伤。此种损伤尽管临床表现出很重的症状，然而CT扫描却多无异常发现（损伤征象）。MRI对此诊断较为可靠，这种损伤以颈椎多见。
（四）其他 脊柱和脊髓的某些先天发育畸形，脊椎结构等均在CT片上得到良好的显示。
CT诊断由于它的特殊诊断价值。已广泛应用于临床，但CT对直径小于1cm的肿瘤或其它病变常不能很好显示，在一些情况下也只能提供病变部位、大小、数目而不能确定病变的性质。