第一节 记忆量的改变variation of memony pint
记忆量的改变包括记忆增强、记忆减退和遗忘三方面，其中记忆减退临床上多见。
一、记忆增强
作为病态的记忆增强是指人处在病理情况下或其他特殊情况下，对过去已经遗忘了的，久远的经验或根本记不起来的事情，都能记得起来，而且记得很清楚。如果一个人的记忆能力明显地超于常人，和智力超常一样，这种记忆增强不能认为是异常的。
【病因和机理】
正常人中记忆的保持量大大超过遗忘曲线所表示的水平，或者大大超过了记忆的广度范围（7±2）；躁狂症患者在情感高涨的基础上，显示出记忆增强；有些精神病患者由于对周围事物的特别警觉与专心注意，表现出记忆增强；颞叶癫痫及某些感染性和中毒性谵妄中，亦可出现记忆增强。
【临床表现】
病理性的记忆增强，表现为病前不能够且不重要的事都能回忆得起来。如患者回忆他童年的某些生活事件、做过一些什么游戏，又和谁表演过什么舞蹈等。即使是非常细致的情景都能清楚无遗地被回忆起来，或者有些有他正常时已经完全丧失了回忆，此时也能够重新恢复。
【鉴别诊断】
（一）情感障碍
1.躁狂症（mania）:首次发病年龄多在16～30岁，起病急，主要表现为情感高涨、思维奔逸和精神运动性兴奋。患者由于情感高涨联想加快，概念一个接一个产生，下笔千言，一挥而就，大量诗词创作，押韵词和形容词信手拈来，尤其是轻躁狂患者，在类似联想和接近联想的基础上，产生对某些既往生活事件详情细节的追忆。
2.抑郁症（depression）:主要表现为情绪低落，思维迟缓和精神运动性抑制，在情绪低落的背景上产生自责自罪妄想，其罪恶妄想可追述到童年的生活经历，认为其罪行为童年生活中的某一次错误造成的，一般在病愈后就再也不能回忆起这些经过。
（二）精神分裂症（schizophrenia） 本症起病缓慢，发病多在中年，以荒谬离奇的幻觉妄想为主，伴有情感的不协调和言语行为障碍。有系统妄想的患者由于沉缅于幻觉妄想体验之中，表现出孤僻离群，对周围事物特别警觉与专心注意，连正常人根本注意不到的细枝末节也能毫无遗漏地回忆起来。
（三）颞叶癫痫（temporal-lobe epilepsy） 在颞叶癫痫的朦胧状态，患者可回忆起一些平时早已遗忘了的以往生活经历中的景象，甚至是根本想不起来的早期童年生活的具体片断，多发生于少年儿童，一般有脑电图的改变。
（四）感染性和中毒性谵妄（infectionus and toxic delirum） 多发生在感染和中毒性疾病的脑损害后的谵妄状态，患者头脑中重新出现以往生活景象的表象，连续涌现，或表现为丰富的色彩鲜明的错觉和幻觉，或表现为观念飘忽及不连贯的思维等。
二、记忆减退
记忆减退是指记忆的识记、保存、再认和回忆四个部分的普遍减退，临床上比较多见。
【病因和机理】
记忆减退可能与神经递质、蛋白质等活性降低有关。常见于神经衰弱、脑动脉硬化及其他的脑器质性损害的患者，也可见于正常老年人。
【临床表现】
记忆减退主要是识记、保存、再认和回忆的普遍减退，临床上早期往往是回忆减弱，特别是对日期、年代、专有名词、术语及概念等的回忆发生困难，可表现为近、远记忆减退，有的可表现为由近而远的记忆减退。
【鉴别诊断】
（一）神经衰弱（neurastenia） 起病于11～40岁之间，主要表现有头痛、睡眠障碍、记忆障碍、植物神经功能紊乱及疲乏无力等。记忆障碍多为记忆力减退，尤其是近记忆减退明显，远记忆正常，此种记忆减退往往由于注意力不能集中之故，并非真正的记忆缺损，其表现为不论看书或读书刊，往往由于心烦意乱，印象不深，掌握不了中心内容，见了熟悉的人一时难以叫名字，但一经提醒，仍能记忆，与脑器质性疾病的记忆缺损性质是完全不同的。
（二）脑动脉硬化性精神病（cerebro-arteriosclerotia psychosis） 多见于50岁以上的高龄者，是一种多因素引起的慢性退行病变，初期表现出神经衰弱症状，突出的症状是睡眠、记忆和情绪三方面的障碍，记忆减退是常见的症状，开始为近记忆减退为主，对名称最易忘却，对事物和人的即刻再现困难，但对青少年期的往事却记忆犹新，判断理解力尚可，工作虽感无力或易忘，但日常事物尚能应付，患者常发笔记本来弥补自己的记忆减退，工作中往往缺乏主动性和创造性。
（三）颅脑损伤（craniocerebral tranma） 急性脑外伤时，记忆障碍常呈逆行及顺行性遗忘，慢性脑外伤后（一般在脑外伤后一月或数月），出现头痛眩晕、注意焕散、记忆减退及睡眠障碍等，与患者损伤的性质、部分、年龄、素质及心理环境因素有密切的关系。
（四）脑肿瘤伴发的精神障碍（mental disorder with brain tumor） 脑肿瘤的精神症状可表现在精神功能的各个方面，如意识程度、认知功能或情绪方面，认知功能常表现为思维缓慢、联想贫乏、记忆困难等，以间脑中脑肿瘤最易出现记忆障碍，表现注意不能集中于当前的事物，不能学习新的东西，近事遗忘，而远事记忆及其他认知功能保持完好，并可有虚构现象。
三、遗忘
部分地或全部地能再现以往的经验称为遗忘，它不是记忆减退，而是回忆的丧失。
【病因和机理】
遗忘的常见原因是意识障碍和器质性疾病。意识障碍可能是干扰了记忆的识记过程，也可能是由于意识障碍的影响不能形成持久的记忆痕迹予以保存，或者是记忆的三个过程都受到损害所致，器质性疾病中的颞叶、额叶损害最易引起遗忘。
【临床表现】
1.顺进性遗忘:即回忆不起疾病发生以后一段时间内所经历的事件，遗忘的时间和疾病同时开始。如对如何受伤、如何住院等回忆不起。
2.逆行性遗忘:即回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件。患者回忆不起在受伤前他在什么地方，正在做什么事情，遗忘可能是完全的或部分的，但大多数只涉及较短的一段时间。
3.心国在性遗忘:由沉重的创伤性情感体验引起，疾病产生的原因往往与病人犯了某严重错误或罪行有关。遗忘的内容只限于与某些痛苦体验有关的事。
4.进行性遗忘:即患者除有遗忘外，同时伴有日益加重的痴呆和淡漠，随大脑损害的不断加重，记忆损害也进行性加重，其受影响较大的是再认和回忆。
5.阶段性遗忘:由于精神因素所致，可出现一段时间生活经历的完全遗忘，在此前与此后的记忆保持良好。
6.局限性遗忘:由于大脑皮层损害的部位不同，可出现视觉、听觉、运动及名称的记忆障碍。
7.全面性遗忘:大脑的弥漫性损害，可引起全面性痴呆和全面的记忆损害称全面性遗忘。
8.后发性遗忘:在大脑损害后的意识障碍的恢复的当初，记忆尚好，经过一段时间之后，又出现明显的遗忘症状。
9.系统成份性遗忘:在脑损害的遗忘症中，有单纯忘记了获得较晚的外国语言知识，而却保持了本国语言的知识。
10.暂时性全面遗忘:是一种突然起病，以发作性的严重记忆障碍为主的综合征。发作前无先兆，患者的记忆结构突然而完全地停止发挥作用，使患者不能铭记发病当时的经历，随发作的延续，患者不能记作当时情况的表现更趋明显，患者的远期记忆保持完好，一般持续一至数小时，随发作消退，记忆功能逐渐恢复，先是能记忆起远期事件，尔后能忆起距发作较近的事件，同时患者渐显示出开始铭记当时当地经历的迹象，约再过一个多小时，患者的记忆就恢复正常了，患者的记忆完全恢复后，仍有对发作期经历的永久性遗忘，还有范围累及数分至数小时经历的永久性逆行性遗忘。
【鉴别诊断】
（一）顺行性遗忘与逆行性遗忘
1.脑震荡（concnssion of brain ） 脑震荡是轻型颅脑损伤，主要表现为伤后立即出现短时间的意识障碍，常有记忆障碍，呈顺行性和逆行性遗忘，常与意识障碍的程度和时间长短有关，一般在数日、数周或数月后恢复。
2.短暂性记忆缺失（memory blackout） 本症常发生于一次大量饮酒之后，并无酒精依赖，当患者饮酒时出现明显的记忆丧失，呈顺行性遗忘，远记忆及即时记忆良好，短记忆受损，持续几小时，偶可数天，患者可与人交谈进行精细活动，但所有这一切翌日皆完全不能记忆。
3.一氧化碳中毒（carbonmonoxide intoxication） 急性中毒时可出现意识障碍，意识恢复后，仍可有脑损害征，少数可发生柯萨可夫综合征、淡漠、精神迟钝等，出现逆行性遗忘，为消退最迟的症状。
4.心因性反应（psychogeic psychosis） 急剧或持久的精神创伤是发病的直接原因，急性起病者多，可在创伤后出现意识障碍，定向力丧失，注意力不集中，意识恢复后不能完全回忆，似有梦境般体验。
（二）进行性遗忘
1.多发性梗塞性痴呆（multi-infarctde-mentia） 主要以痴呆为主要症状，早期以近记忆障碍为主，晚期远记忆也减退，出现遗忘症，开始遗忘呈一过性，晚期遗忘呈持续性的，随痴呆的加重，遗忘也行性加重，不能认出熟人、时间、地点、智力差，可出现虚构、呆滞等，生活不能自理。
2.Alzheimer病 通常起病于50～60岁，隐袭起病，临床上以持续进行的智能减退、记忆障碍为主，记忆障碍为首发症状，以记住新知识能力受损和回忆远期困难为特点，疾病的早期就出现遗忘，可再现虚构，遗忘随痴呆的加重而持续性加重，工作能力下降，生活自理差，常于病后2～8年死亡。
（三）心因性遗忘、阶段性遗忘及后发性遗忘
1.癔症 起病常有精神因素，在精神创伤后突然发生选择性的阶段遗忘，患者可将过去生活中的一段经历全部遗忘，甚至连自己的姓名、年龄、职业等记不过来，持续时间可长可短。患者具有癔症性格，略示性高，一般轻微的刺激即可促成本病。
2.心因性反应 起病急，有重大创伤史，创伤出现意识障碍，意识恢复后往往不能回忆，遗忘的内容与精神创伤有关。
3.脑外伤 在急性脑外伤后的意识障碍，患者意识模糊，有定向障碍，意识完全清醒后，对疾病的经过可有片断的记忆或全部的遗忘，个别病例在经过一段神志清楚的间歇期，可再度出现意识障碍，出现后发性遗忘，多发生在头外伤后意识丧失6小时以内。