第五节 心室肥厚及心房肥大
当左或右心室的心肌肥厚时，一般不累及心脏的传导系统，因为传导顺序与正常室相同。但由于一侧心室肌肥厚，必然会影响心脏除极的方向及大小，而且该侧自内膜至外膜除极的时间也延长。复极过程也会有“继发性”改变。
一、左心室肥厚
左心室位于右心室的左后方，左心室壁比右心室壁厚3～4倍，因此在正常情况下，左室除极向量即明显占优势。左室肥厚时，左室除极向量加大，指向左后上方，但除极顺序无改变，故QRS波群形态变化不大，表现为QRS波的电压较正常增高。由于QRS向量环的终点与始点不吻合，且QRS及T波的角度增大，在心电图出现相应的ST段和T波的改变。如图14-5-1QRS环体较大。更朝向后方；ST向量朝向V[XB]5[/XB]导联的负侧；T波与QRS波的方向相反。
（一）心电图特点
1.QRS波群电压增高，反映在横面的胸前导联上的比较恒定，更有诊断价值。
图14-5-1左室肥厚时QRS向量数及T数图
（1）标准肢体导联：R[XB]1[/XB]>1.5mv，R[XB]1[/XB]+SⅢ>2.5mv。
（2）单极肢体导联：额面QRS环朝左上方时RavL≥1.2mv；额面QRS环朝下时RavF>2.0mv。
（3）心前导联Rv[XB]5[/XB]≥2.5mv，Rv[XB]5[/XB]+Sv[XB]1[/XB]>3.5mv（女）～4.0mv（男）
2.心电轴左偏，对左室肥厚只有参考价值。
3.QRS波时间延长：可达0.10～0.11s，V[XB]5[/XB]室壁激动时间（VAT）>0.05s，对左室肥厚仅有参考价值。
4.ST和T波改变：在以R波为主的导联ST段下降超过0.05mv，T波倒置。可能为继发性，但亦可能有原发性因素。如左室肥厚时产生相对性心肌供血不足。
图14-5-2左心室肥厚
（二）临床意义：仅具有QRS电压增高者称为左室肥厚，只有ST及T波改变时称为左室劳损。两者并存时称为左室肥厚劳损。
二、右心室肥厚
正常时，右室壁厚度只有左室壁的1/3，所以左、右心室除极的综合向量指向左后下。轻微的右室肥厚时，左室的除极电势仍然占优势，综合心电向量的改变不明显。只有当右室肥厚相当明显时，才会较显着的影响心电综合向量的方向（偏向右前方）如图14-5-3，使之产生特征性的改变，这也是心电图诊断早期右室肥厚不够敏感的原因。
图14-5-3右室肥厚的心向量图
（一）心电图特点
1.QRS波群形态及电压的变化
(1)右心室肥厚的横面向量环偏向右前方，故胸前导联的改变量为突出。Rv[XB]1[/XB]增高>1.0mv，Sv[XB]1[/XB]较正常减少或根本消失。V[XB]1[/XB]的QRS波群可呈Rs、R、rSR、qR型。R/S在V[XB]1[/XB]导联上>1。Sv[XB]5[/XB]较正常深。V[XB]5[/XB]R/S<1，Rv[XB]1[/XB]+Sv[XB]5[/XB]>1.2mv，均为诊断右室肥厚的可靠指标。
(2)RavR≥0.5mv（或R>q）
2.心电轴右偏可达+110°，对诊断右室肥厚有较大意义。
3.V[XB]1[/XB]的室壁激动时间>0.03s。
4.V[XB]1[/XB]、V[XB]2[/XB]的ST下降，Tv[XB]1[/XB]倒置，有参考价值，有时在Ⅱ、Ⅲ、avF亦常见到。
（二）临床意义：一旦出现典型右室肥厚的心电图形，表示右室肥厚已相当显著。正常人有时可在V[XB]1[/XB]出现R/S>1或呈rsR’波型，因此不能仅根据某一项指标诊断右室肥厚，应综合考虑。
三、双侧心室肥厚
当心脏的左、右心室同时肥厚时，心电图型可出现以下几种现象。
（一）大致正常心电图：由于两侧心室的电压同时增高，互相抵消所致，有时仅有QRS波的增宽，切迹及T波低平。
（二）只表现一侧心室肥厚的特征而另一侧心室肥厚常被掩盖。由于左心室壁原比右心室壁厚，因此，双侧心室肥厚时仅显示左室肥厚者为多。
图14-5-4右心室肥厚
图14-5-5双心室肥厚
（三）同时出现双侧心室肥厚图型
1.右室肥厚图形特征，同时伴有下列一项或几项改变：（1）电轴左偏；（2）Rv[XB]6[/XB]电压异常增高；（3）Rv[XB]6[/XB]+Sv[XB]1[/XB]>4.0mv。
2.左室肥厚图形特征，同时伴下列一项或几项改变：（1）显著电轴右偏；（2）显著顺钟何转位；（3）V[XB]1[/XB]R/S>1，RavR>0.5mv且其R波>q波；（4）V[XB]1[/XB]的室壁激动时间>0.03s。
四、心房肥大
心房肥大包括心房肥厚和扩张。大多由于心房压力增高，血容量增加和异常的血液分流等原因引起。当一例心房肥大，该心房除极向量扩大，使整个心房除极的综合向量发生相应的改变。
（一）左心房肥大左房除极继右房之后，当左房肥大时，其除极向量增大，时间延长，心房综合向量偏左后，故P波增宽、时间>0.11s，P波项端常呈双峰型，峰距≥0.04s，P波电压可达0.25mV，常见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型”P波。由于P波电轴偏左后，故在Ⅰ、Ⅱ、avL导联较为明显。Pv[XB]1[/XB]先正后负，负向部分增宽加深，称为Pv[XB]1[/XB]终末电势（PtfV[XB]1[/XB]）,测算方法是：Ptfv[XB]1[/XB]=Pv[XB]1[/XB]后段负向波的深度（mm）×宽度（S），左房肥大时PtfV[XB]1[/XB]≤-0.02mms。
（二）右心房肥大：右房肥厚扩张时，右房除极向量增大，P波电轴偏右前、下、由于右房除极比左房早，因此整个P向量环时间不延长。心电图表现为P波在Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V[XB]1[/XB]导联高而尖，振幅≥0.25mv，时间正常。常见于慢性肺原性心脏病，故称为“肺型P波”。