第一节　肺和胸膜

一、视诊

呼吸运动对于脉与胸膜疾病的诊断有一定帮助，观察时注意其频率、节律、深度及两侧是否相同。

（一）正常呼吸运动

两侧基本对称，节律均匀，每分钟16～2次。生理情况下如运动后，可使呼吸增快。呼吸与脉搏之比约为1：4。男性及儿童呼吸时，膈的运动起重要作用，胸廓下部及上腹部的动作比较明显，称腹式呼吸；女性呼吸时，其肋间肌的运动较为重要，称胸式呼吸。观察呼吸运动时，视线应与胸壁表面在同一平面。

（二）呼吸运动的变化

呼吸频率、节律及深度方面的改变，不仅受肺部疾病的影响，而且也可由肺部以外的疾病所引起（详见第四章第一节）。

二、触诊

（一）呼吸动度

触诊检查呼吸动度，以证实视诊所见。检查时将两手掌平放于病人胸部的对称部位。两手拇指在前正中线相遇，当病人深吸气胸廓扩张时，两手即随胸廓扩张而外展，观察拇指与前正中线间隔距离，可判断胸廓两侧呼吸动度是否对称（图7－2－1）。正常时两侧动度对称，若一侧病变时，该侧呼吸动度减弱，健侧呼吸动度正常或由于代偿作用而增强。如胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张、大叶肺炎等疾病时均可引起患侧呼吸动度减弱。双侧动度减弱可见于肺气肿、双侧的胸膜炎、胸膜增厚等疾病。

（二）语音震颤（简称语颤）

触诊检查语音震颤（Vocal tactile fremitus）是一种重要的检查方法。病人发出声音，音波产生的震动，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，医生可以用手触知，称为语音震颤。

检查方法：医生两手掌或尺侧量缘轻贴在病人胸壁两侧对称部位，但不可用力压在胸壁上，以免减弱手掌的敏感性。让病人拉长声说一或阿可以感到一种颤动的感觉，两手交替对比检查两侧是否相同，注意有无单侧、双侧或局部的增强减弱或消失。（图7－2－2）。

图7－2－1呼吸动度检查方法示意图

图7－2－2 语颤示意图

影响语颤的因素：语颤的传导与气管及支气管通畅与否，肺含气量多少，胸膜壁层及脏层是否相贴近，发音的强弱与语调高低，距音源的远近及胸壁的厚薄等有密切关系。

1．生理性语颤

在正常情况下，一般男性较女性为强，成人较儿童为强，瘦者较胖者为强。同一胸廓的不同部位，语颤的强弱亦有所不同。前胸右上部较左上部略强，因右肺尖较靠近气管；前胸上部较下部略强，因前者距声门较近，后胸下部较上部为强，因上部风骼及肌肉较厚，肩胛间区的语颤较强，因该区接近气管，但这些差别很小，常无诊意义。

2．病理性语颤

（1）病理性语颤增强

凡能增强声波传至胸壁的病理情况下，皆可出现语颤增强，主要见于：肺组织实变：如大叶肺炎因肺组织有炎症性浸润而实变，肺泡含气量显著减少，传导介质变为均匀，声音传导良好，因之语颤增强。

肺组织受压：如胸腔积液的液面上方、肺组织受压变致密，肺胞含气量减少，故声音传导良好。

肺空洞：靠近胸壁的大空洞（与支气管相通），因声波在空洞内共鸣，且空洞周围组织常有浸润，使语颤增强。

（2）病理性语颤减弱

凡任何阻碍声波传至胸壁者，均可引起语颤减弱或消失。主要见于：支气管阻塞：如阻塞性肺不张。

肺泡内含气过多：如肺气肿。

胸腔积液、气胸。

泛胸膜增厚。

（三）胸膜磨擦感

正常人无胸膜磨擦感，当胸膜有炎症或肿瘤浸润时，因有大量纤维蛋白沉着，胸膜失去正常的润滑状态，变为粗糙不平，当深呼吸时，壁层和脏层磨擦，可在胸壁上触到一种颤动感觉，触到胸膜磨擦感时，也可听到胸膜磨擦音。

（四）皮下气肿的握雪感

皮下气肿发生于气胸或支气管损伤后，气体由壁层胸膜裂隙进入胸壁，或沿纵隔向各方扩展，甚至可蔓延至腹壁及阴囊部，按压该处皮肤即有握雪感。

三、叩诊

（一）叩诊的方法与顺序

叩诊时病人宜采取坐位或仰位。解开衣服，肌肉放松，呼吸均匀。检查前胸时，胸部前挺；检查背部时，病人头向前略垂，躯干稍向前弯，两肩自然下垂，两手置于膝上，必要时两手抱对侧肩部或肘部，以使背部平坦。

叩诊顺序应先胸后背，自上而下，左右对比，即由肺尖部向下，沿肋间由前向后进行叩诊，注意辨别轻微叩诊音的变化。叩诊前胸及两侧时，板指应与肋间平行。叩背部板指可与脊柱平行，叩肩胛下角水平以下的部位时，板指仍保持与肋间隙平行。叩诊力量要均匀一致,叩诊的轻重应视被检查部位胸壁的厚薄，肌肉的状态而定。

（二）正常的肺部叩诊音

正常肺部叩诊音为清音，肺组织复盖心脏，肝脏实质脏器部位的叩诊音为浊音。左下胸部，因正常的肺组织与含气的胃泡相重叠，所以叩诊时有一鼓音区。

正常肺部叩诊音的音响强弱及音调高低与肺脏含气量、胸壁的厚薄等因素有关。前胸上部较下部叩诊音稍浊。因上叶体积较小，含气量较少，且该部肌肉较多，右肺上部叩诊音比左肺上部稍浊，系由于右侧胸肌比左侧稍厚及右上肺体积较小之故；背后叩诊音较胸前稍浊，因背后肌肉较多。但上述这些正常差异一般不明显。

（三）肺部定界叩诊

1．肺上界

肺上界即肺尖的上界，检查方法自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，移向外侧，当清音变为浊音时用笔作一记号，再由外叩向内侧，至清音变为浊音，此清音范围即为肺尖的宽度。正常肺尖上缘在锁骨上2－3厘米，右侧较为稍窄，因右肺尖的位置较低，且右侧肩胛带的肌肉常较发达。一侧肺上界缩小，见于肺尖部结核；明显狭小可为该侧肺尖纤维性变或萎缩；肺气肿时叩诊音可增强。

2．肺下界

（1）正常肺下界及其改变：叩诊肺下界时，一般先叩右侧、后叩左侧，在平静呼吸时，自上而下沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线等各垂直线进行叩诊。除在右锁骨中线上叩诊音由清音先变为浊音（称肺肝界，即肝上界），后由浊音变为实音处为肺下界，在其他垂直线上由清音变为实音处，即为该垂直线上的肺上界。

正常人肺下界的位置，右肺下界在锁骨中线上第六肋间隙；腋前线上第七肋间隙；腋中线上第八肋间隙；腋后线上第九肋间隙；肩胛下角线上第十肋骨。临床检查时常简用锁骨中线、腋中线及肩胛下角线的位置（第六、八肋间隙、第十肋骨）。左肺下界除锁骨中线的下端因受心脏浊音区及胃泡鼓音区的影响，不易确定外，其它均与右肺相同。

肺下界的改变：在生理情况下瘦长体型者其肺下界可低一肋；儿童及矮胖者可升高一肋；妊娠末期，两侧肺下界上升。病理情况下，两侧肺下界下降常见于肿气肿；两侧肺下界上升常见于腹内压升高，如高度腹水、气腹、鼓肠及巨大腹腔肿瘤；一侧肺下界上升，见于同侧肺不张、胸腔积液、肝、脾肿大、膈下脓肿等。

（2）肺下界移动度及其改变：正常人肺下界移动范围约为4－8厘米。肺下界移动范围与肋膈窦的大小有关。因此肺下界的移动范围在胸腔各部位亦不同，在腋中线及腋后线处最大。

叩诊方法：先让病人平静呼吸，一般在腋中线及肩胛下角线上进行自上而下叩诊，先定出肺下界，再让病人深吸一口气后暂时屏住，重新测定肺下界；最后深吸一口气暂时屏住，再重新测定肺下界，如此测定肺下界的上下移动范围。当肺有炎症或水肿，肺组织弹性减低（肺气肿）、局部胸膜粘连时，肺下界移动度减少；当胸腔大量积液或气胸、胸膜完全粘连、膈肌麻痹时，肺下界移动度可消失。

（四）肺部异常叩诊音

正常的肺脏，除掩盖心、肝部分外，叩诊时均为清音，如出现浊音、实音、鼓音或过清音则为异常叩诊音，提示肺及胸膜、胸壁的病理改变。异常叩诊音的程度取决于病变的大小，部位及性质。深部的病灶（离胸壁表面5cm以上）、小范围病灶（小于3cm）或少量胸腔积液（250ml以下），常不能发现叩诊音变化；散在疏松的病灶可引起轻度浊音；大面积致密度高且接近胸壁表面者可出现明显浊音；大量胸腔积液则为实音。

1．病理性浊音或实音

（1）肺组织含气量减少或消失 如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺不张、高度肿水肿及广泛的肿纤维化。

（2）肺内形成无气组织 如肺癌、包囊虫病等。

（3）胸膜病变 如胸腔积液、胸膜增厚、胸壁病变（胸壁水肿、肿瘤等）。

2．病理性鼓音

（1）肺内较大空洞 如肺结核、肺脓肿形成的空洞，肺内肿瘤或囊肿破溃后所形成的空腔可为鼓音。但空洞一般要大于3－4cm，并且靠近胸壁。

（2）气胸

3．过清音

又称过度反响，其音调较清音高而强，较鼓音低，为介于清音、鼓音之间的叩诊音。见于肺气肿者。

四、听诊

肺部听诊音是由于呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振荡，发出音响，通过肺组织和胸壁传到体表，在体表所能听到的声音称为肺部听诊音。肺部听诊内容有正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、听觉语音、耳语音。在胸部还要听胸膜磨擦音。

（一）听诊的方法及注意事项

肺部听诊的顺序与叩诊同，自上而下、左右对比、先胸后背、肺尖腋下均须听及。为了提高听诊效果，应注意下列各点：

1．体位：病人最好采取坐位、姿势端正，肌肉放松、体弱病人可侧位，并应转换体位检查。

2．让病人作均匀的深呼吸动作，必要时让病人咳嗽几声，这样宜察觉呼吸音及附加音的改变。

3．注意区别外来杂音的干扰，如衣服、听诊器与皮肤的磨擦音，寒冷引起的肌肉震颤声，胃肠蠕动音　等。

4．听诊时注意呼吸音的性质、强度、音调高低以及时相的长短，有无罗音、磨擦音，必要时可检查语音传导。

（二）正常呼吸者

正常人可听到三种呼吸音，即管性呼吸音、（支气管呼吸音）、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音。

1．管性呼吸音（支气管呼吸音）

性质：支气管呼吸音（bronchial breathing sound）很象将舌根部抬高而呼气所发出的哈音。

特征：管性呼吸音较肺泡呼吸音音调高且音响强。呼气较吸气音响强且音调高，音时也长。

产生规律：管性呼吸音是由于吸入或呼出的气流，在声门及气管或主支气管形成的湍流所产生的声音。声门为呼吸道上部的一个三角形狭窄裂孔，吸气时声带开放，声门变宽，吸气较快，因而音时较短，而呼气时由于声门狭窄，呼气较慢，所以音时较长。

分布部位：此种呼吸音在正常人的喉部、胸骨上窝、背部第六一七颈椎及第一、二胸椎附近均可听到。

2．肺泡呼吸音

性质：肺泡呼吸音（vesecular breathing sound）类似以上齿轻咬下唇，向内吸气时发的夫音，声音柔和似吹风样，故形容成微风声。

特征：此种呼吸音清晰，吸气的音响比呼气强而长，这是由于呼吸是一种主动运动，单位时间内吸入气量较大，气流较快，肺泡维持紧张的时间较长所致。呼气为被动运动，呼出的气流逐渐减弱，肺泡随之逐渐转为松弛状态，所以呼气音较弱而调低，音时短。

产生机理：一般认为，吸气时气流由气管经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡壁由弛缓转为紧张，呼气时肺泡由紧张转为弛缓，由于肺泡的弹性变化以及肺泡壁震动的声音即产生肺泡呼吸音。

分布部位：正常人除管性呼吸音及支气管肺泡音分布的部位外，其余部都听到肺泡呼吸音。

肺泡呼吸音的强弱，与呼吸的深浅，肺组织的弹性，胸壁的厚薄，受检者的年龄和性别有关。肺泡组织较多而胸壁较薄的部位，肺泡呼吸音则明显。正常在乳房下部最明显，肩胛下区次之，再次为腋窝下部，而肺尖及肺下缘的呼吸音最弱。胖人较瘦人的肺泡呼吸音为弱。儿童胸壁较薄且肺泡弹性强，听诊部位距声门较近故肺泡呼吸音较成人清楚。

3．支气管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）

性质　支气管肺泡呼吸音（bronchovesicular breathingsound）是肺泡呼吸音与支气管呼吸音的混合声音，吸气音性质与肺泡呼吸音的吸气音性质相似，但音响较强，音调较高。呼气音的性质与管性呼吸音的呼气音性质相似。但是音响较弱，音调较高。

特征　较肺泡呼吸音强，音调较高，音时较长，呼所与吸气的时相大致相等。

产生机理　在大气管接近体表而又被肺组织所复盖的部位，管性呼吸音与肺泡吸音均可传导，由不同比例的肺泡呼吸音与管性呼吸音混合而成。

分布部位　正常人在胸骨角、背部肩胛间区上部（第三一四胸椎水平）可以听到。右肺尖部的呼吸音很似支气管肺泡呼吸音，此乃由于右侧支气管较短、直且较窄，距体表及声门较近所致。(表7-2-1)

表7－2－1 正常三种呼吸音区别

图解注明：向上斜线表示吸气；向下表示呼气；斜线粗细表示声音强弱；斜线长短表示声音长短；斜线与垂直线的夹角大小代表音调低；角度愈小；音调愈高。

（三）病理性呼吸者

1．病理性支气管呼吸音　正常情况下在肺泡呼吸音的区域内出现支气管性呼吸音则属病理现象。其产生原因有：

（1）肺组织实变　如大叶肺炎实变期，结核性干酪性肺炎、肺梗塞、肺癌等，因肺组织致密，声音传导良好，由喉部、气管部传导来的支气管呼吸音可在病变处听到。

（2）肺组织受压　如一定量的胸腔积液或肿瘤，使肺组织受压而致密，在气管通畅，声音传导良好情况下，可于肺膨胀不全区听到支气管性呼吸音。

（3）肺内有较大空洞　当空洞（肺脓肿、结核所形成的空洞）与支气管相通时，支气管性呼吸音在空洞内获得共鸣而增强，且周围组织有实变，利于音响传导，因此可听到支气管性呼吸音。

2．病理性肺泡呼吸音

（1）肺泡呼吸音减弱或消失

两侧性减弱　是由于进出肺泡的空气量减少或进出肺泡的空气速度减慢所致。见于气管狭窄、以及呼吸运动受限如胸痛、肋软骨骨化、大量腹水、腹腔巨大肿物、重症肌无力、全身极度衰竭等。

一侧或局部减弱　大部分是由于呼吸音传导的障碍及肺部疾患所致、见于胸腔积液、气胸、胸膜增厚、大叶肺炎等。

（2）肺泡呼吸音增强

两侧性增强　见于呼吸运动和肺通气增强，如剧烈运动、高热及新陈代谢亢进时，因身体需氧量增加引起呼吸深长或加快；贫血时，由于缺氧，兴奋呼吸中枢，使呼吸运动增强。

一侧或局部增强　多属代偿性。当一侧肺或胸膜有病变或局部肺组织有病变，以致解说该处肺呼吸减弱或消失时，则健侧或无病变的肺组织发生代偿性肺泡呼吸音增强。

（3）肺泡呼吸音性质的改变

呼气延长　由于呼吸道有部分阻塞或狭窄，如炎症、痉挛等，使呼出的气流阻力增强或由于肺组织弹性减弱，失去应有的紧张度所致,如支气管哮喘及慢性阻塞性肺气肿。

呼吸音粗糙　由于支气管壁肿胀、痉挛及有粘稠的分泌物附着而使管壁粗糙不平，气流通过病变的支气管与肺泡呼吸音混合所产生的呼吸音，多见于支气管炎、肺炎早期。

断续性呼吸音　当肺脏局部有小的炎性病灶或小支气管狭窄时，空气不能均匀地进入肺泡，吸气音有短促的间歇而不连续。常见于肺炎或肺尖结核等。但是由于寒冷、疼痛、精神紧张等所引起的呼吸肌断续收缩的声音，易与断续性呼吸音混淆，要注意鉴别。

3．病理性支气管肺泡呼吸音

正常情况下为肺泡呼吸音的区域，如出现支气管肺泡呼吸音则为病理现象。常见于：

（1）小范围的肺组织实变与正常肺组织参杂存在，如支气管肺炎。

（2）肺组织实变不全，如大叶肺炎早期。

（3）深部的实变病灶被正常组织遮盖，如浸润肺结核的早期。

病理性支气管肺泡呼吸音的性质，由于肺组织被压迫的范围，实变大小，肺组织含气量多少及病变距体表远近而角所不同。如实变较大而正常肺组织较少，并距支气管较近时，则管性呼吸音成分较多，实变范围较小而正常肺组织较多，且距支气管较远时，则肺泡呼吸音成分较大。

（四）罗音

罗音（rales）是伴随呼吸音的一种附加音，按其性质及发生原理可分为干性罗音、湿性罗音（水泡音）及捻发音（图7－2－3）

图7－2－3 罗音的发生机理示意图

1．干性罗音

（1）产生机理　由于气管或支气管狭窄或部分阻塞，气流吸入或呼出时发生湍流而产生的音响。当支气管壁粘膜肿胀、充血、管内粘膜分泌物增多、小支气管痉挛以及腔内有异物或管壁被肿瘤压迫致使管腔狭窄时，均可产生干罗音：

（2）分类 干性罗音（dryrales）按其性质可分为三种：

鼾音（Sonorous rales）是一种音调低而短的干性罗音，很象鼾睡时打呼噜的声音，多发生于气管或较大支气管。

哨笛音（Sibilant rales）一种音调高而尖的干性罗音，常被描述为丝丝样、飞箭样、鸟鸣样等。多发生于较细的支气管。

哮鸣音（asthmatic breathing Sounds）为高调而尖的干性罗音，与哨笛音相似，其特点为吸气时间正常或稍短，而呼气时间明显延长，同时布满两肺野。

（3）特点 吸气、呼气均可听到，呼气时更明显；有易变性，咳嗽常可使罗音消失，部位容易变换，在短时间内其数量也可增多或减少。

（4）临床意义

全肺布满干罗音，见于广泛性支气管狭窄加支气管哮喘。

局部面经常存在干性罗音是局限病变伴有支气管狭窄的特征，如支气管内膜结核、支气管扩张、肺癌等。

2．湿性罗音又名水泡音（吸气性爆裂音）

（1）产生机理 由于气流通过含有稀薄分泌物（渗出液、粘液、脓液、血液）的支气管时，液体形成水泡后立即破裂所发生的音响，所以又称为水泡音，很象是水煮沸时冒泡音或用小管吹水的声音。空气通过有液体的空洞时也可产和湿罗音（moist rales）.

（2）分类 由于支气管口径不同，湿性罗音可分为大、中、小三种水泡音：

大水泡音（粗湿罗音）（coarse moist rales）发生于大支管或空洞内。

中水泡音（中湿罗音）（medium moist rales）发生于中等口径的支气管内。

小水泡音（细湿罗音）（fine moist rales）形成于小支气管或肺泡内。

（3）特点 多出现于吸气时，以吸气末最为清晰。有时也出现在呼气早期。有易变性，咳嗽后可出现或消失。部位较为恒定。

（4）临床意义

局限于某一部位的湿罗音，表示有局限性病灶（炎症、出血）如肺炎、肺结核、支气管扩张等。

局限于两侧下野的湿罗音，常见于心力衰竭时肺瘀血、支气管肺炎、支气管扩张等。

布满全肺的湿罗音，表示病变广泛，如支气管肺炎、急性肺水肿。

痰鸣音　为气管内的大水泡音，不用听诊器即可听到，见于昏迷的病人。

有响性水泡音　响亮而清楚的水泡音。如近在耳边，可见于肺组织实变及空洞，前者是因传导良好，后者是由于共鸣作用。

3．捻发音（crepitants）是极细微而均匀的破裂音，象用手指在耳朵边捻转一束头发时所发出的声音。捻发音是由于未展开的或液体增多而相互粘合的肺泡，在吸气时被气体冲开而产生的声音。捻发音的特点：音调高低大小均匀一致，于吸气末期出现。老年人或长期床病人，可在肺底听到捻发音，一般认为无临床意义。病理状态下有时见于早期肺泡的炎症、早期肺结核、初期肺瘀血、肺膨胀不全等。捻发音与细湿罗很难区别。

（五）胸膜磨擦音

胸膜磨擦音（audible pleural friction）政党胸膜表面光滑湿润，呼吸运动时不产生音响。当胸膜由于炎症或肿瘤等原因变得粗糙不平，致呼吸时两层胸膜互相磨擦，便可出现一种干燥的、断续的、接近表面的声音。颇似用一手之掌心贴在耳孔，而用另一手指磨擦其手背时所发出的声音。其特点：吸气、呼气均可听到，一般在吸气末或呼气开始时较为明显，深呼吸及听诊器体件用力加压可使其加强。胸膜磨擦音有时在极短时间内可出现、消失或再出现，亦可持续存在数日或更久。磨擦音可发生在胸膜的任何部位，肺脏移动范围最大部位，即胸廓下部沿腋中线第五一七肋间处易闻及。常见于急性纤维素性结核性胸膜炎，胸膜肿瘤、尿毒症等，也可并发于肺炎、肺梗塞，严重脱水病人。有粗糙的胸膜磨擦音时常可触到胸膜磨擦感。

当靠近心脏的胸膜发炎时，在呼吸和心脏跳动时都可以产生磨擦音，称胸膜心包磨擦音。

表7－2－2 胸膜磨擦音与细湿罗音的区别

表7－2－3 附几种胸部常见疾病典型体征表

（六）语音传导

1．听觉语音

当被检查者以平常声调说：一、二、三、四时，用听诊器在胸壁上可听到柔和而模糊的声音，称为听觉语音（vocal resonancc）。正常情况下，在胸骨上部及肩胛间区较为清楚，其它部位则字音溶成一片，嗡嗡不清。

听觉语音减弱见于：支气管阻塞、肺气肿、胸腔积液或积气、胸膜增厚等情况。如果肺组织有实变、肺脏受压变致密或有空洞时，由该处语音传导强而响亮，可听到清晰的字音、称支气管语音　（bronchophony）。一般而言，支气管语音、支气管呼吸音及语颤三者发生机理相同，其临床意义亦相同。三者可见同时存在，但以支气管语音出现的较早，检查最为灵敏，例如肺实变范围不大时，支气管性呼吸音及语颤可能不易查出，而支气管语音则可能出现。

2．耳语音

耳语音是由被检查者作耳语说一、二、三时，正常情况下，仅在胸骨上窝及第七颈椎附近，可能听到字音不清的模糊音响，在胸部其它部位，音响更微弱，在肺底部则几乎完全听不到。而然肺实变区域往往可听到清楚的、音调较高的字音，称胸耳语音（whispered pectoriloquy）。胸耳语音较支气管语音更敏感；在肺实变范围很小，而且部位较深时，可能听不到支气管性呼吸音及支气管语音，但胸耳语音可能出现，因此是诊断早期实变的有价值的体征。