第四节 维生素D缺乏性佝偻病

维生素D缺乏性佝偻病是婴幼儿时期常见的慢性营养缺乏性疾病。临床以多汗，夜啼，烦躁，枕秃，肌肉松弛，囟门迟闭，甚至鸡胸肋翻，下肢弯曲等为特征。是目前我国儿科重点防治的四病之一。根据本病的临床特征，散见于中医学汗证、五迟、五软、鸡胸、肾疳等疾病。本病常发生于冬春两季，多见于3岁以下小儿，尤以6-12个月婴儿发病率较高。发病率北方较南方高，工业性城市较农村高。本病预后一般良好，但罹患其他疾病，常使病程迁延。或因病情较重，治疗失宜，病后可留下某些骨骼畸形。

我国古代早在{诸病源候论》一书中，已提出了背偻、多汗、齿迟、发稀等与本病相似的证候，并提出了·数见风日”的预防措施。《小儿药证直诀》中已有本病胸骨与脊柱畸形的证候记载，称“龟胸”、“龟背”。《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》中则提出气血虚亏可导致“筋骨软弱步难移，牙齿不生发疏薄，身坐不稳语言迟”等症状。

[病因病机]

发病原因是由于先天禀赋不足，后天喂养失宜，脾肾虚亏所致。

胎养失宜怀孕期间孕妇的饮食起居，精神调摄，无不影响胎儿的营养与发育。孕妇起居不常，营养失调，或疾病影响，都可造成胎儿失养，先天肾气不足。

乳食失调母乳缺乏、人工喂养，未及时添加辅食，或食品的质和量不能满足小儿生长发育的需要，致使营养失衡，脾肾虚亏，发生本病。

日照不足长期不直接接触阳光，可引起气血虚弱，影响脾肾功能。影响日照不足的因素，常与户外活动少，空气中多烟雾，或阳光被玻璃所挡有关。

本病病机由于脾肾虚亏。盖肾为先天之本，脾为后天之源。脾肾不足，可影响其他脏腑，故病变之初，不仅出现脾肾虚弱，还可出现心肝火旺、肺卫不固等证候。肾主骨髓，病之后期，症情较重，常见肾虚髓亏，骨气不充，骨质疏松，成骨迟缓，甚至骨骼畸形。由于佝偻病患儿体质虚弱，肺脾气虚，抗病能力低下，感受风邪后，常易蕴郁肺络，肺气闭塞而引起肺炎喘嗽；或因乳食不节，脾失健运，导致泄泻。

[临床诊断]

1．多见于婴幼儿，好发于冬春季节。

2．发病初期有烦躁夜啼，精神淡漠，纳呆，多汗，枕秃，囟门迟闭，牙齿迟出等。

3．病至激期，除初期表现，还可见乒乓球头（颅骨软化）、方颅、肋骨串珠、肋缘外翻、肋膈沟、手镯、鸡胸、漏斗胸、“O”型或“r型腿、脊柱后突或侧弯等。

4．化验血钙正常或稍低，血磷明显降低，钙磷乘积小于30，血清碱性磷酸酶增高。腕部X线摄片，可见于骺端有毛刷状或杯口状改变，也可见骨质疏松，皮质变薄。

[辨证论治]

一、辨证要点

1．辨轻重症见烦躁，多汗，枕秃，纳呆，囟门开大，未见骨骼变化者为轻；症见精神淡漠，汗出如淋，肌肉松弛，颅骨软化，或方颅，前囟迟闭，严重鸡胸，下肢弯曲，脊柱畸形者为重。

2．辨病位病在脾，肌肉松弛，形体虚胖，纳呆便稀；病在肾，头颅骨软，头方囟大，齿生迟缓，鸡胸龟背，下肢弯曲，肋骨外翻；病在心，精神烦躁，夜啼不安，语言迟钝；病在肺，毛发稀软，面白多汗，容易感冒；病在肝，坐迟立迟，行走无力，两目干涩，性情急躁，时有惊惕，甚至抽搐。

二、治疗原则

治疗原则为健脾益气，补肾填精。病之早期，证属脾肺气虚者，治以健脾补肺；证属脾虚肝旺者，治以健脾平肝。证情较重者，多为肾精亏损，治以补肾填精为主。

三、分证论治

1．肺脾气虚

证候：形体虚胖，神疲乏力，面色苍白，多汗，发稀易落，肌肉松弛，大便不实，纳食减少，囟门增大，易反复感冒，舌淡，苔薄白，脉细无力。

分析：脾虚气弱，则虚胖，神疲，乏力；脾主肌肉，脾虚化源不足，不能营养肌肉，则肌肉松软无力；脾主运化，运化失健，则纳食减少，大便不实。发为血之余，气血不足则发稀易落。肺主皮毛，肺虚表卫不固，则多汗，易反复感冒。

治法：健脾补肺。

方药：人参五味子汤加减。常用药：人参补益元气，白术、茯苓健脾助运，麦冬养阴生津，五味子收敛耗散之肺气，且能敛阴止汗，甘草辅人参以益气和中，生姜、大枣调和营卫。盗汗自汗，加浮小麦、龙骨、牡蛎固涩敛汗；大便不实，加山药、扁豆、苍术益气健脾助运；夜寐哭吵，加夜交藤、合欢皮养心安神；易反复感冒者，加黄芪、防风补气固表。

2．脾虚肝旺

证候：头部多汗，面色少华，发稀枕秃，纳呆食少，坐立、行走无力，夜啼不宁，时有惊惕，甚至抽搐，囟门迟闭，齿生较晚，舌淡，苔薄，脉细弦。

分析：脾虚气弱，故多汗，，乏力，纳呆；脾虚化源乏力，气血不足则发稀枕秃。肝失阴血濡养，肝木偏旺，则夜啼不宁，容易惊惕，甚至抽搐；肝主筋，肝气不足，则坐立、行走无力。体虚发育迟缓，渐次由脾及肾，故囟门迟闭，齿生亦晚。舌淡，苔薄，脉细弦均为脾虚肝旺之象。

治法：健脾平肝。

方药：益脾镇惊散加减。常用药：人参补益元气，白术、茯苓健脾助运，龙齿、朱砂安神镇像，钩藤平肝熄风，灯心草清降心火，甘草调和诸药。

体虚多汗，加五味子、龙骨、牡蛎生津固涩止汗；睡中惊惕，加石决明、珍珠母熄风镇惊；夜间哭吵，加木通、竹叶清心降火；反复抽搐者，加龙骨、牡蛎、蜈蚣潜阳熄风镇痉。

3．肾精亏损

证候：面白虚烦，多汗肢软，精神淡漠，智识不聪，出牙、坐立、行走迟缓，头颅方大，鸡胸龟背，肋骨串珠，肋缘外翻，下肢弯曲，或见漏斗胸等，舌淡，苔少，脉细无力。

分析：肾主骨髓，脾主肌肉，症重由脾及肾，肾气亏损则方颅，鸡胸，漏斗胸，下肢弯曲。脾虚气弱，化源乏力，则面白，多汗，肢软。肾主脑髓，·久病肾虚，则智力不健。

治法：补肾填精。

方药：补天大造丸加减。常用药：紫河车补肾填精，人参、黄芪补益元气，白术、茯苓、山药益气健脾，鹿角、枸杞子补益肝肾，当归、熟地黄、白芍、龟板滋养阴血，枣仁、远志养血宁心安神。

汗多，加龙骨、牡蛎、瘪桃干固涩止汗；纳呆食少，加砂仁、焦山楂、鸡内金醒脾开胃，消食助运；智识不聪者，加郁金、石菖蒲解郁开窍。

[其他疗法]

一、中成药剂

1．玉屏风口服液每服5-10n，L，1日3次。用于肺脾气虚证。

2．龙牡壮骨冲剂每服1／2—1包，1日3次。用于肺脾气虚及脾虚肝旺证。

3．六味地黄丸每服2-4g，1日3次。用于肾精亏损证。

二、单方验方

1．紫河车1具，煅牡蛎、黄芪各30g，蜈蚣10条，青盐10g。焙干研为细粉，分100小包。每次1包，温开水冲服，每日2次，连服1个月。

2．黄芪、菟丝子、苍术、麦芽各10g，牡蛎30so1扫1剂，水煎服。用于肺脾气虚证。

3．龟板、鳖甲、鸡内金、鹿角、乌贼骨各等分，研为细末。每服1g，1日2次。用于肾精亏损证。

[预防护理]

一、预防

1．加强户外活动，多晒太阳，增强小儿体质。并积极防治慢性病。

2．提倡母乳喂养，及时增添辅食。多食含维生素D及钙磷较丰富的食物。

3．每天服维生素D400TU预防。

二、护理

1．患儿不要久坐、久站，防止发生骨骼变形。不系裤带，穿背带裤，防止肋骨外翻。

2．帮助患儿作俯卧抬头动作，每天2-3次，防止鸡胸形成。

3．直接照射阳光，同时注意防止受凉。

[文献摘要]

《诸病源候论·小儿杂病诸候》：“小儿有血气未实者，肤腠则疏，若厚衣温卧，腑脏生热，蒸发腠理，津液泄越，故令头身喜汗也。……齿是骨之所终，而为髓之所养也，小儿有禀气不足者，髓即不能充于齿骨，故齿久不生。……足少阴为肾之经，其血气华于发。若血气不足，则不能润悦于发，故发黄也。”

《小儿药证直诀·龟胸龟背》：“肺热胀满，攻于胸膈，即成龟胸，又乳母多五辛亦成。儿生下客风人脊，逐于骨髓，即成龟背。”

《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》：“儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故。”

[现代研究]

胡淑德，阎田玉，凌晓明。佝偻病患儿中西药治疗对血清25—（OH）03水平的对照观察．中医杂志193；34（5）：295

对佝偻病患儿中西药治疗前后血清25—（0H）D3水平进行对照观察，中药以益儿Ⅲ号（黄芪12g，党参9S，黄精10g，公丁香0．5g）治疗，西药采用口服钙剂及肌注维生素D3治疗。结果：中药组19例中，治疗1个月痊愈8例，2个月治愈7例，3个月治愈4例；西药组19例中，治疗1个月痊愈10例，2个月治愈6例，3个月治愈3例，两组临床疗效基本一致。两组治疗前25—（OH）D）均降低，治疗后25—（佃）D）均明显升高（P<0．01），但西药组升高幅度明显高于中药组。

张国恩，赵之璋，许庆友，等．中医药治疗小儿佝偻病临床研究．河北中医1993；15（1）：21用健骨冲剂（黄芪、茯苓、枸杞子、丁香、牡蛎、鸡内金等）治疗60例，2个疗程（8周）后，治愈28例，好转30例，无效2例。认为中药治疗本病既要健脾益气，振奋肾气，恢复调整机体的自身功能，又应将药物中所含的钙及其他微量元素补充于人体，增强体质。