第五节　出血性疾病（hemorrhagic Disorders)

【概论】

出血性疾病的分类

根据发病环节，分以下几类：

一、血管因素所致出血性疾病

（一）先天性或遗传性血管壁或结缔组织结构异常引起的出血性疾病，如遗传性毛细血管扩张症，血管壁仅由一层内皮细胞组成。

（二）获得性血管壁结构受损 又称血管性紫瘢，可由以下因素引起：

1．免疫因素　如过敏性紫癜。

2．感染因素　细菌、病毒感染。

3．化学因素　药物性血管性紫癜（磺胺，青、链霉素等）。

4．代谢因素　坏血病、类固醇紫癜、老年紫癜、糖尿病紫癜。

5．机械因素　反应性紫癜。

6．原因不明　单纯紫癜、特发色素性紫癜。

二、血小板因素所致出血性疾病

（一）血小板因素所致出血性疾病

（一）血小板量异常（1）血小板生成减少，如骨髓受抑制；（2）血小板破坏或消耗过多，前者如原发性血小板减少性紫癜；后者如DIC；（3）原发性出血性血小板增多症。

（二）血小板功能缺陷致出血性疾病

1．遗传性或先天性 往往只有血小板的某一功能缺陷，如巨大血小板综合征，缺乏血小板膜糖蛋白Ⅰ，引起血小板粘附功能障碍。血小板无力症，缺乏血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa，引起血小板聚集功能障碍。贮存池病，致密颗粒缺乏，引起血小板释放功能障碍。

2．获得性 往往是血小板多种功能障碍，见于尿毒症、骨髓增生综合征、异常球蛋白血症，肝病及药物影响等。

三、凝血因子异常所致出血性疾病

（一）遗传性凝血因子异常 血友病，血管性假血友病，其他凝血因子（X[XB]11[/XB][XB]、[/XB]X、V[XB]11[/XB]、V、Ⅱ、X[XB]111[/XB]）缺乏，低（无）纤维蛋白原血症，凝血因子结构异常。

（二）获得性凝血因子减少　见于肝病、维生素K缺乏、急性白血病、淋巴病、结缔组织病等。

四、纤维蛋白溶解过度所致出血性疾病

（一）原发性纤维蛋白溶解

（二）继发性纤维蛋白溶解

五、循环抗凝物质所致出血性疾病

大多为获得性，如抗凝血因子V111、1X；肝素样抗凝物质，见于肝病、SLE等；狼疮抗凝物质，见于SLE。

出血性疾病的诊断

一、病史

了解患者出血史至为重要，须注意以下几方面：

（一）出血类型 以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性。如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子缺乏。此外，前二者往往于外伤后可即刻出血，持续时间短；后者发生缓慢，持续时间长。

（二）出血诱因 有药物接触史，多提示血小板性；如轻伤后出血不止，多为凝血因子障碍。

（三）家族史 因遗传性出血疾病常有一定遗传方式，应询问祖父母，父母及兄弟姐妹以及外祖父母、舅父有无类似病史及出血史。

二、体检

观察出血的形态与分布，是否对称，平坦或高出皮表。有无肌肉出血或关节腔出血，有无全身性疾病表现。

三、实验室检查

根据病史及查体可能提供一些诊断线索，先采用一些简单的化验进行筛选，查明在那一环节，然后再做较复杂的确诊性试验。常用的实验检查参见下表。（5－5－1，5－5－2）。

表5－5－1 出血性疾病的筛选试验

表5－5－2 凝血机制障碍性疾病的实验室鉴别方法

注①如部分凝血活酶时间延长，不能为正常血浆所纠正，提示有关的抗凝物质存在

②如凝血酶原时间延长，不能为正常血浆所纠正，则提示有抗凝血酶原物质存在

③如疑为肝素类物质增多，可检查游离肝素时间测定

当上述一些检查方法尚不足以澄清诊断时，应考虑下列一些特殊检查：

（一）血小板功能试验 血小板粘附试验，血小板聚集试验，血小板释放反应（BTG，PF－4）及血小板第3因子测定，单抗检查血小板表面GMP－140蛋白。GMP－140是血小板内α－颗粒膜蛋白，只有当血小板释放内容物时，它才在活化血小板表面暴露，其暴露的分子数与α颗粒释放量正相关。成为血小板活化的特异标志。

（二）阿司匹林耐量试验　Duke法出血时间不长，而又疑及血小板功能异常者可做阿司匹林耐量试验，对诊断血管性假血友病有重要价值。

（三）凝血酶原消耗及简易凝血活酶生成试验，二者均反应内源凝血系统各因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ）有无异常的试验。血小板功能异常时前者亦可阳性，加红细胞素可以纠正；后者可做纠正试验，以确诊血友病类型。

（四）有关纤溶亢进的试验　可选用优球蛋白溶解时间（ELT）、血浆鱼精蛋白副凝固（3P）试验、FDP测定及纤维蛋白肽A和肽B测定。

出血性疾病的治疗原则

一、病因治疗

对获得性出血性疾病，必须针对病因，进行积极治疗。

二、输血及血液成分补充治疗

在病情危重或需手术时，应在短期内积极大量补充。

三、选择止血药物　必须针对性强。

（沈素芸）