不寐案析
长春中医学院教授 肖永林
1977年4月，去吉林省通榆县为西学中班讲课。该县当时的县委罗部长之母，病心中烦不得寐已数月。曾服用中西药物多种，效果不佳。延余为之诊治。该患67岁，体质健壮，形气俱实。数月前因家中琐事，心中郁闷不畅，开始觉脘痞腹胀，胸胁满闷不舒，逐渐心中热而闷乱，夜不能寐。自觉口干而苦，胁胀胸闷，易怒，目红多眵，小便赤涩热痛，舌质红苔黄厚，脉弦数有力。查以前所用之药，皆系镇心安神之品，如朱砂安神丸、琥珀安神丸、天王补心丹、人参归脾丸，以及安定片等。
据其脉证，诊为肝胆热盛，上扰心神，而致心烦不寐。拟以清泻肝胆之热为法，用龙胆泻肝汤加黄连。处方：龙胆草20g，黄芩15g，栀子15g，生地10g，当归10g，柴胡10g，木通10g，车前子10g(包煎)，泽泻10g，甘草10g，黄连10g。水煎服。
3剂后，心烦除而夜间能安睡。目红多哆，小便赤涩，口干而苦等症皆好转，舌上黄苔亦退。
其亲家母(即罗部长之岳母)，也患不寐证，见其服药效佳，也照其方抓药2剂。1剂后即觉腹中冷痛，大便泄泻数次。未敢再服上药，遂求余为之诊治。见其形体消瘦，面色黄白，自觉全身疲乏无力，四肢倦怠，食欲不振，大便多溏，心悸易惊，夜难成寐，即或入睡也不实，稍有响动即便惊醒，心中悸动，再难入睡。视其舌质淡，苔薄白，脉沉弱无力。据其脉症，知为心脾两虚，气血不足，神失所养而致之心悸失眠。治以健脾养心，双补气血之法。用归脾汤加山药、干姜，去龙眼肉(因无药)。处方：党参15g，生芪20g，白术15g，茯神15g，山药25g，干姜10g，当归15g，远志10g,酸枣仁10g，木香5g，生姜3片，大枣5枚c)水煎服。2剂，患者腹中冷痛已愈，大便已不泄泻，心悸失眠有所好转，后用人参归脾丸而愈。
【学生甲】失眠皆由于心神不安，应以镇心安神为主，可是这两个患者为何不用?
【老师】不寐证，又称失眠。引起失眠的原因很多。对于因惊恐不安，心常怵惕，神气浮越而致之心悸失眠者，原应治以镇心安神之品，如龙骨、牡蛎、磁石、朱砂、琥珀等药，以收敛心气，镇摄心神。但这两个患者都不属于此范畴，其不寐证皆各有原因。如不除去其病因，而单用镇心安神药，是不会收到理想效果的。从前一个患者的情况可以看出，她虽用了各种安神镇心药，都没有效果，而根据其症情，用了清泻肝胆实热之剂，病即随之而愈。
【学生乙】这两个患者，都是不寐证，可是一用清肝泻热法，一用补益气血法而皆获愈，我们应从中学习些什么呢?
【老师】这两个患者，虽然都是不寐证，但由于证情不同，所以治法各异。第一个患者证属肝胆有热，上扰神志而致失眠，因而用清肝泻热法而愈；后一个患者为气血不足，心脾两虚，神失所养而不寐，故用健脾养心，双补气血法而愈。从中我们可以学习到中医学的特点之所在：整体观念与辨证施治。
不寐属于心、神其主也。从表面看，似乎只属于心神之病，单用镇心安神之品即可。同学甲提的问题恐怕就属于这种看法。人体是一个有机的整体，各脏腑虽各有其特点与功能，但是，互相之间在生理上互相生化，互为制约，在病理状态下又可互相影响。从不寐证来看，虽为阳不入于阴，心神不宁之病，但其原因，却不尽因心病而致，而涉及其他各脏腑。前一个患者，原为肝气不疏，郁而化火。故表现为口干而苦，胸胁胀闷，目红多眵，易于生气上火，脉弦数有力等一派肝经热盛之象。肝胆之火为相火，心火为君火。在病理状态下，君火亢盛每易致相火妄动；相火炽盛，则可引发心火上炎。心火亢盛，阳不入于阴则心烦而失眠。可见此证肝胆火盛是因，心火盛而心烦不寐是果。所以从肝论治。这体现了整体观念和辨证施治、治病求本的原则。
后一个患者，因素体不足，脾虚气弱，饮食少思，则气血生化之源不足。气血两虚，心神失养，而致心悸失眠。欲要心安神静，必须补养气血。而要气血壮旺，又须先益脾胃。可见此证脾胃气虚是病之本(因)，而心神不安则是病之标(果)。如果此患之治疗不是用归脾汤，重用参、术、芪等补脾益气药，而只是养心阴而安神，则很难收到如此疗效。因养心阴之药多偏滋腻，而安神镇静之品又多为金石介类。二者对于脾胃皆无益而有损。如果因用药而使脾胃受伤，先绝气血生化之源，难以收到养心安神之效果。中医治病本着“治病必求其本”，“必伏其所主先其所因”的原则，辨证求因，审因论治。而不是头痛医头，脚痛医脚。
【学生丙】请老师讲一下，前一患者的方中加黄连，后一患者方中加山药、干姜，原因何在?
【老师】前一患者之不寐证，为肝胆之火(相火)炽盛导致心火(君火)亦盛，从而扰神致心烦不寐。故在用龙胆泻肝汤清泄肝胆之火的同时，加入黄连，以清心火。这就体现了标(心火)本(肝胆火)同治，君相兼顾之义，较之单清相火之治法更为全面一些。
后一患者之不寐证，乃由其人素体较弱，脾胃气虚，本应以甘温之剂补中益气而生气血，使气血充沛则心神得以濡养，自然心悸止而夜眠安。但由于患家不明此理，见人用龙胆泻肝汤治愈了不寐证，也盲目地服用。其结果不唯无效，却反使本来已经虚弱的脾胃，更被寒凉(龙胆泻肝汤为寒凉泻火之剂)所伤，从而致腹中冷痛、泄泻等脾胃虚寒之症。此患者之心悸不寐，选用归脾汤治疗，本来是完全符合证情的，但此时患者由于误被凉药所伤，中阳受损而腹部冷痛，脾虚肠滑而大便泄泻，故加卒热中守之千姜，祛寒邪而暖中止痛，甘温补涩之山药，健脾气而涩肠止 泻。使寒去而中阳渐复，泄止而脾气渐旺。脾健阳复则能化生气血，气血充沛，心神得养则心悸不寐之证可渐痊愈。加山药、干姜完全是为了纠正前药之误。当腹部冷痛消失，泄泻渐止之后，即去此二药，改用归脾丸而病愈。
【学生甲】不寐一证，临床较为多见，请老师谈谈具体的证治。
【老师】张景岳说过，“不寐证，虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者盖实证，无邪者皆虚证”。(《景岳全书吩又ぺ臃不寐》)从上面所言，不难看出，不寐证之原因虽多，但其证不外虚(营虚棗阴血不足)、实(邪气之扰)二证。但虚有阴血阳气之异，实有寒热痰食之分，下面略谈其证治。
实证之不寐，为邪气内扰，心神不安所致。
热扰心神 症见心烦不寐，坐卧不安，发热，或门干口渴，舌苔微黄；重则心中烦热，胸巾如焚，或口舌生疮，齿龈肿痛，咽干唇焦，尿赤便秘，舌红苔黄，脉数有力。此证或由外邪不解，化热入里；或由五志过急化火而致。治宜清宣郁热。可用余氏清心凉膈散(薄荷、连翘、桔梗、甘草、栀子、黄芩、石膏)，重者可用凉瞒散：
阳明热炽 症见发热或恶热，心中烦热不寐，口渴欲饮，苔黄而燥，或大便秘结。此证多由外邪化热，传入阳明，胃热炽盛，上扰心神而不寐。可用白虎汤加黄连，清阳明之热兼泻心火。
肝胆有热 症见胸胁胀闷或热痛，心烦易怒，口干而苦，或头晕耳鸣，舌红苔黄(或干或腻)。此证多由肝郁不疏，或恚怒不解，致肝胆郁热，上扰心神。宜用龙胆泻肝汤或当归龙荟丸，清泻肝胆之热。
痰浊内盛 症见失眠而胸脘满闷烦乱不堪，时欲呕恶、头重、目眩、舌淡胖、苔白厚浊腻；也有痰浊日久化热而成痰热内扰者，除上症外，又见心中烦热，口苦，苔黄腻，脉滑数等症。治宜化痰浊而宁心神。前症可用温胆汤加夜交藤；后者可用温胆汤加黄连、栀子。
此外，尚有因食积内停者，可用保和丸等消食导滞；有因气滞气逆者，可用四磨饮子、木香顺气丸等理气降逆；有因水饮内停者，可用五苓散、五皮饮等淡渗分利；有因阴寒之邪者，宜用理中汤等温中散寒。
虚证多为阴血不足，或兼有虚热：
气血两虚，心脾不足 症见多梦易惊，心悸不寐，倦怠神疲，饮食无味，面色少华，舌淡苔薄，脉细弱。此证多由劳倦或思虑过度所致，宜健脾益气，养心生血，可用归脾丸等。
阴血不足，兼有虚热 症见心烦失眠，口干咽燥，五心烦热，舌质红、脉细数，或有头晕耳鸣，遗精、腰酸、心悸等症。此证多由思虑过度、耗伤心血，或肾阴虚损而生虚热。治宜天王补心丹、朱砂安神丸等，滋阴养血而清虚热。或用黄连阿胶汤。
此外，尚有由劳倦太过，心脾两伤，中气不足，清阳不升，外感不解而寒热不寐者，可用补中益气汤。