阳明大实

陈（左住马浪路十四岁）

初诊　（八月十七日）　发热有汗，阙上痛，右髀牵掣，膝外廉痛，时欲呕，大便不行，渴饮，舌苔黄燥，腹满，脉滑，阳明证备，于法当下，宜大承气汤加黄连。

生锦纹军（四钱后入）　枳实（四钱）　中朴（钱半）　芒硝（三钱冲服）　淡吴萸（五分）　细川连（二分）

二诊　（八月二十日拟方）　下后，但见燥矢，阙上仍痛，时欲吐，痰多，是阳明燥气未尽，上膈津液化为痰涎也，宜小半夏加硝黄。

制半夏（四钱）　生川军（三钱后入）　芒硝（钱半冲）　生姜（五片）

【按】若仍用大承气汤加重厚朴，似亦甚佳，因厚朴并能去上湿也。

三诊　（八月二十二日）　进小半夏合承气，下后，热除，痛止，知饥。经食煮红枣六枚，顿觉烦闷，夜中谵语不休，甚至昏晕。此特下后肠中燥热上熏脑部，而又发于下后，要为无根毒热，不足为患。夜不能寐，当用酸枣仁汤加减。

酸枣仁（五钱）　辰砂（五分）　潞党参（三钱）　知母（三钱）　天花粉（一两）　生姜（三片）　红枣（三枚）

【按】本汤之用，似不得当，盖此时热势方稍稍受折，转瞬当复炽。观其仅服红枣六枚，即转为谵语昏晕，不可终日，可以知矣。酸枣仁汤功能安和神经，使人入睡，为病后调理之良方，而不宜于此热势嚣张之时，故服后少效，宜其然也。或者当时病家见两服硝黄，遂惧病者虚脱，故乃恳师用此似较平稳之方欤？

四诊　（八月二十三日拟方）　阳明之热未清，故尚多谵语，阙上痛，渴饮，宜白虎汤加味。

生石膏（八钱）　知母（四钱）　生甘草（二钱）　天花粉（一两）　洋参片（五钱）　滑石（六钱）　粳米（一撮）　牡蛎（二两生打先煎）

五诊　（八月二十四日）　服人参白虎汤加味，渴饮，阙上痛定，夜无谵语，今尚微渴，饮粥汤便止，仍宜前法。

生石膏（一两）　知母（三钱）　生草（三钱）　天花粉（一两）　北沙参（八钱）　潞党参（五钱）　块滑石（一两）　左牡蛎（二两先煎）

拙巢注：此证不大便二十余日，始来就诊，两次攻下，燥热依然未尽。予所治阳明证未有若此之重者，自十七日至今，前后凡八日，方凡五易，始得出险。此与三角街吴姓妇相似，盖郁热多日，胃中津液久已告竭也。

曹颖甫曰：此证下后，湿痰未去。二诊悬拟方，因病家来告贫苦，减去厚朴，以致湿热留于上膈。三诊，但治不寐，未尝顾及阳明实证。下后胃热未除，以致病根不拔，诚如佐景所言。盖胃不和，固寐不安也。附志于后，以志吾过，而警将来。曾记八年以前，同乡周巨臣绍介一汪姓病人，初诊用生大黄四钱，厚朴二钱，枳实四钱，芒硝三钱，其人病喘不得眠，壮热多汗，脉大而滑，下后稍稍安眠，而时吐黄浊之痰，予用承气汤去大黄加皂荚末一钱，二剂而愈，与此证相似，并附存之。