第二节 剖宫产术
剖宫产是经腹部取胎的手术。考虑手术时，应从母婴的安全出发，如不能兼顾，应以母亲的安全为主。
一、手术适应症
（一）头盆不称较明显，可在临产时或在临近预产期时手术；相对的头盆不称，可先试产，如不成功再手术。
（二）有前次剖宫产史者，应根据前次的手术原因、手术方式和时间（一般在术后3年以上试产较安全）等，进行全面分析，决定处理方法。如试产，应严密观察，并作好剖宫分娩的准备。试产时间的长短，决定于分娩的进展，一般以不超过12小时为宜。如进展缓慢或无进展，或出现子宫破裂先兆者，应及时手术。距前次剖宫产时间短，或做过的是“子宫体部”剖宫产者，试产时间应适当缩短。
（三）前置胎盘及胎盘早剥流血多而宫口未开者，应考虑手术。
（四）重度妊高征、妊娠合并心脏病、胎位异常、高龄初产、巨大儿和脐带脱垂等。
（五）宫缩乏力经催产素静滴引产无进步者，或家属坚决要求手术者。
（六）软产道异常，如子宫下段肌瘤、卵巢囊肿、阴道横膈等。
二、术前准备
（一）作奴夫卡因、麦角新碱及催产素等过敏试验，并作好输液、输血（必要时）及婴儿窒息急救等准备。危重病者，应先进行必要的救治。其它同一般剖宫手术，但禁用吗啡，以免引起胎儿窒息。
（二）消毒腹壁前先导尿，并留置导尿管。
（三）临手术前再听一次胎心音，必要时再作一次肛指检查。如发现分娩有进展，胎儿有从阴道娩出可能者，应暂停手术，作进一步观察。
三、手术方式
分子宫体部剖宫产（古典式剖宫产）、子宫下段式剖宫产及腹膜外剖宫产三种。现以子宫下段式剖这啼最为常用。
子宫下段式剖宫产术
此手术需先剪开子宫膀胱腹膜反折，推下膀胱暴露子宫下段后，才能切开宫壁取婴，故操作上较复杂。由于切口位于子宫的被动段（下段），前面还覆有膀胱，因而愈合多较好，在再孕分娩时破裂的发生率较体部剖宫产术低，加上术时出血、对腹腔脏器的骚扰及感染的扩散机会均较少等，故决定剖宫取胎时，应尽可能采用此手术方式。
一、手术步骤
（一）腹壁切口 自脐下4～5cm处起，切至耻骨联合上缘，长约10～12cm。亦有取下腹部弧形切口者。
（二）切开子宫膀胱反折腹膜 进腹腔后，提起子宫膀胱腹膜，于腹膜反折下方1～2cm处作一长约12cm的弧形切口（图214）。
切开反折腹膜后，先向上游离至反折处，便于最后缝合（图215），然后沿膀胱宫颈间疏松结缔组织平面，用手指将膀胱轻轻向下剥离约4～5cm（图216、217），再向两侧游离至近子宫侧缘处，显暴子宫下段。
（三）切开子宫下段 牵开膀胱，在距反折切开处下方2～3cm处，先作一长约3cm横切口（图218、219）。临产时间越长，子宫下段肌壁越薄，有时仅厚2～3mm。用刀缓缓切开（注意勿损伤胎儿），至显露胎膜时破膜并吸尽羊水。用绷带剪向两边延伸，使成一长约12cm弯度向上的弧形切口（图220、221）。也可伸入手指顺纤维方向轻轻分开至接近子宫下段侧缘处（图222），如认为开口不够大，可在两端弧形向上剪开扩大之。切勿向两侧直线剪开，以免损伤大血管（图223）。
（四）胎儿娩出 伸手入宫腔，将儿头枕部转朝上，然后将儿头向上提，另一手在腹外自宫底向下推压，儿头多可顺利娩出（图224、225）。取胎儿时，可暂移去拉钩，以利操作。
儿头娩出有困难时，可试用产钳的一叶将其娩出（图226），必要时用双叶夹取，置入方法同产钳术（图227）。
图214 提起反折腹膜，沿虚线切开
图215 切开腹膜向上游离至反折处，便于最后缝合
图216 游离膀胱
图217 分离膀胱的矢状剖面图
如儿手同时露于切口，应设法推开，以免增加儿头娩出时的困难。
如因估计不足，切口不够大，致儿头娩出有困难时，可速在原切口上缘正中作纵行切开，以扩大切口（图224）。切忌强行牵拉，以免造成裂伤，万一撕破宫旁大血管，可造成不易控制的大出血，应注意预防。
图218 先作一小切口，刺破胎膜
图219 子宫下段切开部位示意图
图220 向左侧延长切口
图221弧形切开，避免损伤两旁大血管
图222
图223扩大伤口示意
图224 一手伸入宫腔带儿头，另一手在宫底按压帮助娩出。右上角插图为必要时扩大切口方法
图225 用手托带儿头
图226 用产钳的一叶带出儿头
图227 产钳夹取儿头
牵出儿头时，切勿慌张而操之过急。如用产钳，必须轻轻置入，缓缓牵出。遇儿头深入盆腔，取出发生困难时，可由台下助手戴消毒手套自阴道内向上推顶儿头。
儿头娩出后，可先清除其口内粘液，使呼吸道通畅，随即慢慢牵出儿体，然后用手取出胎盘胎膜。宫腔内用干净纱布擦试1～2遍。遇胎膜早破者可先用碘酒纱布宫腔内擦试。再用75%酒精纱布擦试一遍，对预防术中污染有一定帮助。宫壁注射麦角新碱及催产素10～20[SB]U[/SB]。切口可用环钳夹住止血，同时用以牵引，便于缝合（图228）。
（五）缝合 子宫切口用1号铬制肠线作2层缝合。里层作间断或连续缝合，不穿过内膜，外层作连续缝合，最后连续缝合子宫膀胱反折腹膜（图229、230）。
检查无出血，清除盆腔内积液、积血，清点纱布无识后，关闭腹腔。
图228 环钳夹子宫切口两缘，间断缝合切口里层
图229 连续缝合切口外层
图230 缝合腹膜反折