第三节　儿童保健

儿童保健的基本任务是根据小儿生长发育的特点，对其采取各种措施，不断降低发病率与死亡率，增强儿童体质，促使儿童正常发育，健康成长。

一、儿童保健的内容：

必须根据国家或地方的具体情况，制订儿童保健的重点内容，一般而言，营养、教养和预防传染病及意外是最重要的。

（一）各年龄期保健

1．围产期：是人生最重要的时期，死亡率高。最多的死亡原因是窒息缺氧、宫内生长障碍、早产、产伤和感染。主要是通过孕妇的产前保健达到保护胎儿健康成长的目的；进行母乳喂养的宣传教育，产科实行母婴同室，早喂奶以促进乳母的乳汁分泌等。

2.婴幼儿期：以营养与预防传染病为重点，计划免疫于出生后即开始，6种疫苗的全程接种及加强应在2岁前完成。断奶后营养应予以足够的重视，研制与生产断奶后食品以保证能量摄入及蛋白质供给。

3．学龄前期：主要目标是早期发现视力、听力及发育障碍和促进健康的情绪行为发育。此期保健多在托儿所、幼儿园中进行，其指导思想应是“以保为基础，保教结合”，按照教育部的幼儿教育纲要进行有计划的教育工作。

4．学龄期：重要的方面是精神保健。学校除传授知识外，应同样重视品格与道德教育。对小学生营养应格外加以关注，补充早点（课间餐）极为重要，学校离家较远者午餐的合理安排也不容忽视。

（二）儿童精神卫生：健康包括身体和精神两方面，忽视精神健康，则不能达到“一切功能活动处于最满意状态”的目标。身体和精神健康互相影响，是不能分割的：①许多疾病如染色体异常、先天性缺陷、幼年严重营养不良、中枢神经系统感染等疾患同时造成身体生长障碍和智能行为等异常；②躯体疾病可影响精神健康，例如营养不良其严重程度尚未达到影响脑发育的程度时，也可因身体虚弱、缺少活动而影响父母爱抚的感情，和减少感觉传入，致使智商低下；③精神性疾病也可消极地影响身体健康，如社会心理性侏儒症、各种心身病都起源于心理因素；也有人指出有侵犯性行为的儿童较易遭受意外损伤。

1．精神健康问题：一切发育偏离（自遗尿症至智能迟缓）在内的精神健康问题发现率颇高。3～15岁儿童中约占5～15%。最影响儿童学业者为活动过多症、学习不能症和智能迟缓。各种程度智能迟缓在学龄儿童的发现率约为3%。它们与小儿正常表现无质的差异，但预后并不良好，有的持续到成年，或成为成人精神性疾病的前奏。

2．预防的重点：低出生体重小儿；有新生儿缺氧，血糖过低或产伤史者；独生子女（独生子女表现任性、自私、不合群、不守纪律和高人一等的骄傲情绪是目前值得注意的社会心理问题，与父母教育不当有关）；破裂家庭（不和睦的家庭，子女必然得不到理想的照顾，且又学得恶劣榜样，故小儿的认知发育和社会性行为的发育也受阻碍，这样的小儿缺乏有所依靠的安全感和自信心，消极失望，侵犯性行为较多见，学习困难较多）。

（三）计划免疫与预防意外措施

1．计划免疫：按期对各种常见传染病进行自动免疫的预防接种，称为计划免疫。保护易感儿童，提高传染病易感儿童的特异免疫力是控制传染病的重要环节。计划免疫包括接种程序、接种开始年龄、制品和接种步骤、接触者的接种等内容。

⑴主动免疫：将特异性抗原注射于易感者使其产生特异性抗体以预防疾病称为主动免疫。有减毒活疫苗（如麻疹、脊髓灰质炎）、死疫苗（如乙型脑炎）、减毒活细菌（如卡介苗）、死细菌（如百日咳、霍乱）和类毒素（破伤风类毒素、白喉类毒素）。小儿常规进行的预防接种因疾病流行情况变化而改变。如我国多年来未发现天花，牛痘疫苗已不再注射。因霍乱已消灭，伤寒发病率也较低，因此不作常规注射，如在伤寒流行地区，5岁后应及早注射三联菌苗（伤寒、付伤寒、霍乱）。近年来乙型肝炎流行，乙型肝炎带毒者多，已开始注射乙型肝炎疫苗，由于产量少，未作为常规疫苗注射。目前可根据具体条件实施；①正常新生儿，注射乙肝疫苗30μg，共注射3次，第一次间隔一个月，第二次间隔5个月；②乙型肝炎患者密切接触小儿，HbsAg及AntiHBs均阴性，按上法注射乙肝疫苗；③HbeAg阳性母亲所生新生儿，出生时给予特异性高效价免疫球蛋白（HBIG）400国际单位。2个月时注射乙肝疫苗20μg、HBIG400国际单位。3个月、5个月各注射乙肝疫苗20μg。如HBIG来源困难，也可在出生时，生后一个月，六个月各注射乙肝疫苗20μg。

国外对15岁以上女孩进行风疹疫苗注射使未来妊娠胎儿免患风疹综合征以降低先天性心脏病发病率。有些国家已开始巨细胞包涵体病毒和轮状病毒疫苗注射，我国部分地区已引进试种。

接种程序见表1-4。

如错过适宜接种年龄尚未按计划接种，应根据表内顺序从速补种，但在7岁以上年长儿，不宜注射百日咳菌苗以免神经性反应。

⑵被动免疫：对易感儿接触传染病后，可注射全血、血浆、丙种球蛋白以增加抗体，但其效果差，有效时间仅3周左右。

表1-4 正常小儿预防接种程序表

2．意外事故的预防

近年来儿童死亡率已明显下降，但在死亡原因中，意外事故的比例则相对上升。15岁以下儿童意外死亡超过肺炎、脑膜炎、先天畸形、心血管疾病及恶性肿瘤导致死亡的总和；因意外损伤致残者200倍于死亡数；意外事故还造成儿童缺课，影响学习，而且在心理上造成极大的打击。

⑴因素：个人因素包括一般儿童的好奇、好动又缺乏经验，和个别儿童的闯祸性格。环境人物因素包括具体场景（如河边造屋易致儿童溺水，在马路奔跑易发生车祸等），风俗习惯（春节大放鞭致儿童眼外伤增多），及父母教育能力（如父母乱放杀虫剂、农药未向子女说明利害关系而致误服中毒等）。

⑵预防措施：保护性措施（如小儿床加栏杆、农药严格上锁保管、电插座安装在小儿不易触摸到的位置等）；安全教育（如教育小儿如何安全使用刀、剪和勿到灶边、水边玩耍、告诫玩火的危险性，过马路一定要走人行横道线等）；立法（如交警主动保护放学儿童列队穿行马路等交通规则）并根据不同年龄儿童好发的意外事故进行有目的预防措施。

二、儿童保健工作展望：

保健的理想目标是通过促进性和预防性措施使每个人的一切功能活动从童年到成年都处于最满意状态。儿童保健在三个水平上进行。促进性措施称一级预防，如保证营养、体格锻炼、早期教育、促进特异性免疫的预防接种等。二级预防是防病于未发之前，如新生儿克汀病及代谢缺陷病的筛查并对患者进行预防性治疗。三级预防是及时彻底治疗疾病，防止并发症和后遗症。

近年的保健趋势是在个体保健工作中，除推广预防接种外，还对儿童的体格、智力、社会心理发育定时进行评价，并对儿童行为及学业问题为父母提供咨询。目前已对成年后发生的某些疾病（如肥胖病、高血压）的童年因素给予了必要的干予。预防与治疗之间有时不易划分介限，治疗含有三级预防的因素，必须防治结合。

我国卫生部提出防治小儿“四病”（肺炎、贫血、佝偻病、腹泻病）是儿童保健工作的重点之一，通过各方面的努力取得了显著成效，使以上四病的发病率、病死率大幅度降低。

婴儿死亡率在国际上是反映一个国家或地区的妇幼卫生和经济水平的指标，以之比较不同国家的卫生水平。1984年联合国大会确定以50‰的儿童死亡率为第三世界到2000年达到的指标，据WHO统计1980～1984年全世界婴儿死亡率为80.80‰，其中非洲116.4%、拉丁美洲62.9%、东亚38.1%、南亚108.7、欧洲16.2‰、大洋洲11.1‰，日本7.4‰,中国41.00‰。可以看出我国婴儿死亡率虽然已大幅度降低（1948年北京城区婴儿死亡率117.6‰）而且低于发展中国家，但与发达国家比较，有很大差距。所以加强婴儿期疾病的预防和保健是迫切的任务。

现已普遍承认，医院不论大小，都不能提供大多数人所需要的那种卫生照顾，应强调预防。在1978年阿拉木图世界卫生组织和联合国儿童基金会联合大会上，134个国家都一致认为：初级卫生保健（PHC-Primary health care）是通往“到2000年人人享有健康”（healthfor all by the year 2000）的途径，人人享有健康的意思是人们将采用比现在更好的方法以预防疾病和减轻不可避免的病症与功能丧失；有较好的条件使人长大，活到老和享受晚年。