急性ST段抬高心肌梗死临床路径(2009版)
一、急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)临床路径标准住院流程
(一)适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3)
(二)诊断依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病分会,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南
1.持续剧烈胸痛>30分,含服硝酸甘油(NTG)不缓解;
2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv;
3.心肌损伤标记物(肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白)异常升高(注:符合前两项条件时,即确定诊断为STEMI,不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始)。
(三)治疗方案的选择及依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病分会,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南
1.一般治疗
2.再灌注治疗
(1)直接PCI(经皮冠状动脉介入治疗)(以下为优先选择指征):
①具备急诊PCI的条件,发病<12小时的所有患者;尤其是发病时间>3小时的患者;
②高危患者。如并发心源性休克,但AMI<36小时,休克<18小时,尤其是发病时间>3小时的患者;
③有溶栓禁忌证者;
④高度疑诊为STEMI者。
急诊PCI指标:从急诊室至血管开通(door-to-balloon time)<90分钟。
(2)静脉溶栓治疗(以下为优先选择指征):
①无溶栓禁忌证,发病<12小时的所有患者,尤其是发病时间
≤3小时的患者;
②无条件行急诊PCI;
③PCI需延误时间者(door-to-balloon time>90分钟)。
溶栓指标:从急诊室到溶栓治疗开始(door-to needle time)<30分钟。
(四)标准住院日为:10-14 天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10:I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码;
2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者;
3.当患者同时具有其他疾病诊断时,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)就诊当天 所必需的检查项目。
1. 心电、血压监护;
2. 血常规+血型;
3. 凝血功能;
4. 心肌损伤标记物;
5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖;
6. 感染性疾病筛查(乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等)。
根据患者具体情况可查:
1. 血脂、D-二聚体(D-Dimer)、脑钠肽(BNP);
2. 尿、便常规+潜血、酮体;
3. 血气分析;
4.床旁胸部X光片;
5. 床旁心脏超声。
(七)选择用药。
1. 抗心肌缺血药物:硝酸酯类药物、β受体阻滞剂;
2. 抗血小板药物:阿司匹林和氯吡格雷(常规合用);对于行介入治疗者,术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂;
3. 抗凝药物:普通肝素或低分子肝素;
4. 调脂药物:他汀类药物;
5.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI);
6.镇静止痛药:吗啡或杜冷丁。
(八)介入治疗时间。
AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗;时间超过12小时,如患者仍有缺血性疼痛证据,或血流动力学不稳定,或合并心源性休克者,仍应实施急诊PCI治疗。
1.麻醉方式:局部麻醉;
2.手术内置物:冠状动脉内支架;
3.术中用药:抗凝药(肝素等)、抗血小板药(GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药;
4.术后住院第1天需检查项目:心电图(动态观察)、心肌损伤标记物(6小时测一次,至发病24小时)、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C-反应蛋白或hsCRP、D-Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。
(九)术后住院恢复 7 -14 天。
(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
1.生命体征平稳;
2.血液动力学稳定;
3.心电稳定;
4.心功能稳定;
5.心肌缺血症状得到有效控制。
(十一)有无变异及原因分析。
1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥;
2.等待二次择期PCI;
3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院;
4.等待择期CABG;
5.患者拒绝出院。
注:适用于STEMI发病<12小时者,择期PCI患者不适用本流程。
二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
适用对象:第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
发病时间: 年 月 日 时 分 到达急诊科时间: 年 月 日 时 分
溶栓开始时间: 年 月 日 时 分 PCI开始时间: 年 月 日 时 分
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日,
标准住院日10-14天 实际住院日: 天
时间 | 到达急诊科(0—10分钟) | 到达急诊科(11—30分钟) | ||||
主 |
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重 |
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主要护理工作 |
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病情 | □无? □有,原因: | □无 □有,原因: | ||||
护士 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
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医师 |
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注:适用于STEMI发病<12小时者,择期PCI患者不适用本流程。
时间 | 到达急诊科(31—90分钟) | 住院第1天 | ||||
主 | □ 做好患者“急诊室导管室CCU”安全转运准备 | □ 监护、急救和常规药物治疗 | ||||
重 |
| 长期医嘱: | ||||
主要护理工作 | □ 急性心肌梗死护理常规 | □ 急性心肌梗死护理常规 | ||||
病情 | □无? □有,原因: | □无? □有,原因: | ||||
护士 | 白班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 小夜班 | 大夜班 |
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医师 |
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